3.2.1. Хирургические осложнения

- Рекомендуется дренирование (дренирование забрюшинного пространства) под ультразвуковым контролем или хирургическое вмешательство (ревизия послеоперационной раны под наркозом) реципиенту почки в случае гематом больших размеров в послеоперационном периоде при возникновении клинических проявлений дисфункции трансплантата в связи с компрессией трансплантата или сосудов [182, 183].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется ультразвуковое исследование почек и дуплексное сканирование артерий почек (почечного трансплантата) первые часы после трансплантации при подозрении на тромбоз артерии трансплантата. В случае выявления неудовлетворительной перфузии по данным ультразвукового исследования показана ревизия [66, 115, 182, 184, 185].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется выполнить тромбэктомию при интраоперационном выявлении артериального тромбоза, если трансплантат жизнеспособен [66, 115, 182].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется выполнить трансплантатэктомию (удаление импланта, трансплантата) при интраоперационном выявлении артериального тромбоза при признании нежизнеспособности трансплантата [66, 115, 182, 184, 185].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Тромбоз артерии трансплантата является редким осложнением с частотой возникновения 0.5 - 3.5%. И, как правило, является следствием технической ошибки при наложении анастомоза. Однако, возможны другие причины, связанные как с артерией донора, так и с артерией реципиента (атеросклероз), надрыв интимы во время эксплантации, эпизод острого отторжения, компрессия извне гематомой, тромбофилия, тяжелая гипотония, токсичность компонентов иммуносупрессивной терапии (циклоспорин** (капсулы, раствор для приема внутрь, с учетом возрастных ограничений по инструкции)). Клиническими проявлениями являются анурия, рост уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови, что часто приводит к потере трансплантата.

- Рекомендуется дуплексное сканирование вен почечного трасплантата в первые часы после трансплантации при подозрении на тромбоз вены трансплантата. В случае выявления неудовлетворительной перфузии по данным ультразвукового исследования показана ревизия [66, 115, 186 - 189, 334, 335].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется выполнять тромбэктомию при венозном тромбозе, подтвержденном интраоперационно, если трансплантат жизнеспособен. Рекомендуется выполнять трансплантатэктомию (удаление импланта, трансплантата), если трансплантат нежизнеспособен [66, 115, 182].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Не рекомендуется медикаментозная профилактика тромбоза вены трансплантата [115, 182, 186 - 190].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Одной из причин потери трансплантата в течение первого месяца после операции является тромбоз вены трансплантата (частота возникновения 0,5 - 4%). Причинами являются интраоперационные хирургические осложнения, а также скрытая тромбофилия у реципиента. Дуплексное сканирование вен почечного трасплантата выявит отсутствие кровотока по вене и атипичный кровоток по артерии (чаще всего обратный диастолический ток, похожий на плато). Также, в связи с венозным тромбозом можно увидеть увеличение трансплантата в размерах. Несмотря на то, что в большинстве случаев венозный тромбоз приводит к потере трансплантата, показана ревизия. В случае, если венозный тромбоз не привел к потере трансплантата, то во время ревизии может быть выполнена тромбэктомия с предварительным пережатием подвздошной вены.

- Рекомендуется проводить диагностику с помощью ультразвукового исследования в режиме цветного допплеровского картирования или компьютерной томографии почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием (почечного трансплантата) для диагностики стеноза артерии трансплантата в случае стойкой артериальной гипертензии, резистентной к медикаментозной терапии и/или повышение уровня креатинина в сыворотке крови без нарушения оттока мочи или инфекции мочевыводящих путей [191 - 193].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется выполнять транслюминальную баллонную ангиопластику почечной артерии и стентирование почечной артерий при стенозе почечной артерии трансплантата [115, 188 - 194].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Частота стеноза артерии трансплантата составляет от 1% до 25%. Факторами риска являются маленький диаметр и атеросклероз артерии трансплантата, травма артерии во время эксплантации или обработки почечного трансплантата, отсутствие артериальной площадки, хирургическая техника (узловые швы или непрерывный шов) и повреждение подвздошной артерии во время трансплантации. Чаще стеноз возникает в области анастомоза. Диагностика проводится с помощью ультразвукового исследования в режиме цветного допплеровского картирования (дуплексное сканирование артерий почек), по данным которого в артерии трансплантата пиковая систолическая скорость выше 200 см/с. В сомнительных случаях может быть выполнена магнитно-резонансная ангиограмма (магнитно-резонансная ангиография с контрастированием (одна область)) или КТ с ангиографией (компьютерно-томографическая ангиография одной анатомической области или компьютерно-томографическая ангиография брюшной аорты и подвздошных сосудов). Важно определить, является ли стеноз гемодинамически значимым. Обычно наличие стеноза больше 50% считается высоким риском повреждения трансплантата. В случае слабовыраженного стеноза (< 50%) и при отсутствии симптомов повреждения трансплантата проводится консервативное лечение, однако в связи с возможным риском дисфункции трансплантата проводится строгое наблюдение клинической и ультразвуковой картины. В случае клинически значимого стеноза и/или > 50% по данным ультразвукового исследования в режиме цветного допплеровского картирования, с целью подтверждения выполняется (ангиография сосудов почек). Если диагноз подтвержден, начинают с рентгенэндоваскулярного вмешательства, в то время как пациентам после недавно выполненной трансплантации, с множественными, протяженными и критическими сужениями или после неудачной попытки ангиопластики, хирургическое вмешательство может быть более эффективно.

- Рекомендуется чрескожное дренирование забрюшинного пространства при наличии клинически значимых лимфоцеле, при неэффективности процедуры рекомендуется выполнение лапароскопической фенестрации лимфоцеле [195 - 198].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Выполнение лапароскопической фенестрации лимфоцеле, в случае клинических значимых лимфоцеле, имеет наименьшую частоту рецидива (8%) и осложнений (14%) по сравнению с открытым оперативным вмешательством и аспирационной терапией.

- Рекомендуется применять консервативные методы лечения в виде катетеризации мочевого пузыря, чрескожной пункционной нефростомии под контролем ультразвукового исследования, антеградная/ретроградная установка стента в мочевыводящие пути трансплантата почки при возникновении урологических осложнений, таких как мочевой затек в раннем послеоперационном периоде. В случае неэффективности консервативной тактики выполняется хирургическая реконструкция [115, 173 - 175, 199 - 206].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Мочевой затек возникает в 0 - 9,3% случаев [154]. Мочевой затек в области анастомоза может быть как со стороны мочеточника, так и со стороны мочевого пузыря. Самыми частыми причинами являются некроз мочеточника и/или несостоятельность анастомоза. Мочевой затек может быть заподозрен при возникновении болевого синдрома в области послеоперационной раны, обильного промокания послеоперационной раны, снижения диуреза или увеличения отделяемого по страховочному дренажу (при наличии). С целью снижения риска некроза мочеточника важно сохранять васкуляризацию его дистальной части. Кроме того, показана рутинная установка стента в мочевыводящие пути при трансплантации почки. Тактика в отношении мочевого затека зависит от локализации (почечная лоханка трансплантата, проксимальный или дистальный отдел мочеточника, мочевой пузырь), времени возникновения и объема затека. Возможно применение консервативной тактики (в том числе установка катетера Фолея, чрескожная пункционная нефростомия под контролем ультразвукового исследования, установка стента в мочевыводящие пути почечного трансплантата) для ранних и небольших по объему затеков. В случае неэффективности консервативной тактики необходима хирургическая коррекция: формирование неоуретероцистоанастомоза.

- Рекомендована чрескожная пункционная нефростомия под контролем ультразвукового исследования для диагностики уровня, протяженности стриктуры мочеточника и выбора тактики лечения [207 - 211, 336].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется эндоскопическая коррекция стриктур мочеточника трансплантата почки протяженностью менее 3 см. Рекомендуется выполнение открытой или лапароскопической хирургической реконструкции при протяженности стриктуры более 3 см и/или при рецидиве стриктуры в отдаленном послеоперационном периоде [115, 174, 200, 206 - 213].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Стеноз мочеточника - частое осложнение у реципиентов почки, частота возникновения которого 0,6 - 10,5%. Причиной раннего (в течение трех месяцев с момента операции) стеноза является хирургическая погрешность или скомпрометированное кровоснабжение мочеточника. Причинами стеноза в отдаленном послеоперационном периоде (более шести месяцев с момента операции) являются инфекция, фиброз, прогрессирующая сосудистая недостаточность и/или отторжение. Клинически значимая стриктура мочеточника проявляется стойким гидронефрозом по данным УЗИ с ухудшением функции трансплантата. В первую очередь для лечения стриктуры выполняется чрескожная пункционная нефростомия под контролем ультразвукового исследования с антеградной пиелоуретерографией. Последующие лечебные мероприятия зависят в основном от времени, степени восстановления функции трансплантата, локализации стриктуры, состояния пациента, сопутствующих заболеваний и предпочтений врача-хирурга. Коррекция стриктур протяженностью менее 3 см проводится эндоскопически либо чрескожной баллонной дилатацией, либо антеградной уретероскопией с рассечением фиброзных тканей лазером. В данном случае вероятность успешного исхода около 50%. В случае рецидива после попытки эндоскопической коррекции стриктуры и/или при протяженности стриктуры более 3 см, должна быть выполнена хирургическая реконструкция в виде реимлантации, пиело-везикальной реимплантации (с подтяжкой к подвздошной мышце и/или формированием лоскута по Боари) или уретеро-уретероанастомоза, в случае сохраненного собственного мочеточника.