3.3.2.1. Ингибиторы кальциневрина

- Рекомендуется использовать ингибиторы кальциневрина реципиентам почки для профилактики развития отторжения [115, 219, 225 - 227].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендуется использовать такролимус** (капсулы), такролимус** (капсулы пролонгированного действия) в качестве ингибиторов кальциневрина первой линии реципиентам почки в связи с более высокой эффективностью [115, 219, 225 - 227].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендуется проводить контроль ингибиторов кальциневрина у реципиентов почки для коррекции оптимальной дозы ингибиторов кальциневрина с целью профилактики отторжения почечного трансплантата, нефротоксичности, нейротоксичности [115, 224, 217, 218, 225, 219, 226, 227, 228 - 234].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Как циклоспорин**, так и такролимус** имеют существенные побочные эффекты, которые потенциально опасны как для трансплантата, так и для пациента [219, 225 - 227]. Препараты обладают нефротоксичностью, и длительное их применение является существенной причиной хронической дисфункции трансплантата, что может привести к потере трансплантата почки. Ингибиторы кальциневрина относятся к препаратам с "узким терапевтическим окном" (выход за рамки которого может привести к тяжелой интоксикации либо отсутствию достаточного эффекта) и высокой вероятностью лекарственного взаимодействия, поэтому необходим контроль их уровня в крови.

Метаанализ эффективности такролимуса** и циклоспорина** выявил сходные результаты с учетом выживаемости пациента и трансплантата [217, 218, 219, 224 - 234]. По данным цензурированных исследований, такролимус** обеспечивает лучшую профилактику отторжения и лучшую выживаемость трансплантата. Функция почки у пациентов, принимающих такролимус**, удовлетворительная. В связи с более высокой эффективностью при остром отторжении текущие международные рекомендации предлагают использовать в качестве ингибитора кальциневрина первой линии такролимус** [218].

Ингибиторы кальциневрина имеют несколько фармакологических аналогов. При конверсии с одного аналога на другой необходимо соблюдать меры предосторожности (в том числе контроль лабораторных показателей и определение концентрации ингибиторов кальциневрина в плазме) [229 - 233]. При возникновении специфических побочных эффектов ингибиторов кальциневрина (таких как гирсутизм, алопеция, гиперплазия десен, полиомавирусная нефропатия), конверсия на другой ингибитор кальциневрина может снизить нежелательные проявления [214 - 217, 220 - 224, 235 - 237]. Поскольку существуют значительные различия в эффективности и безопасности у различных ингибиторов кальциневрина, назначение конкретного препарата должно быть основано на индивидуальных рисках и пользе для каждого пациента.

Несмотря на побочные эффекты, ингибиторы кальциневрина являются основой современных протоколов иммуносупрессивной терапии больше 20 лет, поскольку они продемонстрировали значительное улучшение выживаемости почечного трансплантата. Цель разрабатываемых протоколов иммуносупрессивной терапии - снижение дозировки или полная отмена ингибиторов кальциневрина [225, 228, 234, 238]. Однако до тех пор, пока новые протоколы не продемонстрируют более высокую эффективность, ингибиторы кальциневрина останутся в стандартных схемах лечения [217, 218, 239]. При тяжелых проявлениях побочных эффектов ингибиторов кальциневрина, при необходимости возможно снижение дозировки, конверсия или полная отмена ингибиторов кальциневрина [217, 225, 228, 234, 238]. Циклоспорин** назначают с учетом возрастных ограничений по инструкции. Дозы препаратов, которые применяются в детском возрасте, представлены в таблице 1 (Приложение А3) [336].