3.2. Хирургическое лечение

- Рекомендуется выполнить превентивную или одновременную с ТП нефрэктомию (радикальную нефрэктомию или лапароскопическую нефрэктомию) кандидатам с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек, у которых поликистозные почки являются источником инфекции, хронической боли, кровотечений или размеры почек препятствуют проведению трансплантации [153 - 157].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: При наличии поликистозной болезни почек, а также при наличии определенных условии (недостаточное пространство для трансплантации, наличие осложнении, хронических инфекционных процессов, подозрении на злокачественные новообразования) имеются показания для предтрансплантационной или одномоментной с ТП нефрэктомии.

- Рекомендуется оценить почечный трансплантат от посмертного донора до начала трансплантации почки с целью оценки пригодности почечного трансплантата [33, 35, 66, 115, 147].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Обработка трансплантата на отдельном столе (back-table preparation) является важным шагом в процессе трансплантации. Для оценки качества органа и исключения экзофитных опухолей почка должна быть обработана во время нахождения в стерильной ледяной крошке шуге, по возможности с удалением околопочечного жира. На отдельном столе может быть выполнена биопсия почки. Подозрительные поражения паренхимы также требуют биопсии.

Необходимо выявить количество, качество и целостность почечных сосудов и мочеточника (мочеточников). В воротах почки должны быть перевязаны лимфатические сосуды. Необходимо оценить качество интимы донорской почечной артерии. Ветви почечной артерии, не идущие в почку или мочеточник(и), должны быть перевязаны.

При трансплантации почки от посмертного донора необходимо определить качество аортальной площадки. Если виден тяжелый атероматоз площадки, устья или дистальной части почечной артерии, то аортальная площадка и/или дистальная часть почечной артерии могут быть отсечены, чтобы обеспечить лучшее качество донорской почечной артерии для имплантации.

Следует оценить длину почечной вены. Впадающие ветви почечных вен должны быть надежно перевязаны. Для правой донорской почки от посмертного донора при необходимости может быть выполнено удлинение почечной вены на отдельном столе при помощи донорской нижней полой вены. Методы удлинения короткой правой почечной вены от живого донора при помощи гонадной вены или подкожной вены реципиента требуют предоперационного планирования.

Следует установить длину, качество и количество мочеточника (мочеточников). Необходимо сохранять парауретеральную клетчатку.

- Рекомендуется использовать подвздошную ямку справа или слева забрюшинным доступом либо брюшную полость при повторных трансплантациях почки или трансплантациях почки маловесным детям [33, 66, 115, 158].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется лигирование паравазальных лимфатических протоков реципиента почки для профилактики образования послеоперационного лимфоцеле [66, 115, 147].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется оценить вену трансплантата почки с возможной ее реконструкцией на этапе обработки трансплантата [147, 158 - 161].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Технические подходы при короткой почечной вене могут быть рассмотрены как у донора, так и у реципиента. Для подъема подвздошной вены и предотвращения натяжения анастомоза почечной вены может понадобиться лигирование внутренних подвздошных вен. Транспозиция подвздошных артерии и вены также может улучшить положение венозного анастомоза [159]. Правая почечная вена может удлиняться. В почках от посмертных доноров это обычно делается при помощи донорской нижней полой вены [160]. У живых доноров удлинение почечной вены может быть обеспечено с помощью донорской гонадной вены, извлеченной при донорской нефрэктомии, или с помощью большой подкожной вены реципиента [161], хотя оба требуют специального согласия и в целом предпочтительны другие вышеупомянутые методы.

- Рекомендуется использование подвздошных сосудов реципиента для формирования анастомозов с сосудами трансплантата (общая, наружная, внутренняя подвздошные артерии справа/слева для артериального анастомоза "конец в бок" с почечной артерией трансплантата или анастомоза "конец в конец" при формировании с внутренней подвздошной артерией); в качестве венозного анастомоза почечного трансплантата возможно использование наружной, общей, нижней полой вен [66, 115, 162].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Небольшое РКИ (n = 38), сравнивающее анастомоз с внутренней подвздошной артерией "конец в конец" с анастомозом с наружной подвздошной артерией "конец в бок", показало, что оба метода имеют аналогичные результаты в раннем послеоперационном периоде и в течение трех лет наблюдения. Места сосудистых анастомозов следует выбирать тщательно в зависимости от длины почечной артерии и вены, чтобы избежать перегибов сосудов при помещении почки в ее конечное положение, обычно в подвздошную ямку. В месте артериального анастомоза следует избегать атероматозных бляшек в подвздошной артерии, чтобы уменьшить риск расслоения подвздошной артерии. Интима артерий донора и реципиента должна быть проверена до начала артериального анастомоза, чтобы убедиться, что нет ее разрыва или отслоения, при наличии - необходимо устранить до или во время артериального анастомоза.

- Рекомендуется при наличии добавочных артерий донорской почки сохранить все питающие артерии трансплантата у реципиента почки, используя различные методики артериальной реконструкции - раздельные анастомозы почечных артерий или анастомозы между артериями трансплантата, для обеспечения кровоснабжения во всех полюсах почечного трансплантата [115, 147, 163 - 166].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Множественные почечные артерии, снабжающие почку от посмертного донора, могут быть сохранены на площадке Карреля (соответствующей длины) и имплантированы как один анастомоз. При трансплантации почки от живого донора множественные почечные артерии требуют различных методик для достижения оптимальной реперфузии. Две артерии могут быть имплантированы отдельно или с формированием единого анастомоза; очень маленькая вторая артерия (особенно если она снабжает верхний полюс) может быть перевязана; две артерии могут быть соединены вместе (лоскут в виде "штанов"); или меньшая артерия может быть анастомозирована в бок основной артерии (анастомоз "конец в бок"). Нижняя полюсная артерия может быть реваскуляризована с помощью анастомоза в нижнюю эпигастральную артерию.

- Рекомендуется выполнять методику экстравезикального мочеточникового анастомоза типа Лич-Грегуара (Lich-Gregoir) для минимизации возникновения урологических осложнений у реципиентов почечного трансплантата [66, 115, 167 - 170].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Результаты метаанализа двух РКИ и 24 наблюдательных исследований склоняются к экстравезикальной методике Лич-Грегуара (Lich-Gregoir) для снижения общих осложнений (в частности, мочевого затека, стриктуры и послеоперационной гематурии). По данным одного РКИ при экстравезикальном подходе наблюдалось меньшее количество инфекций мочевыводящих путей по сравнению с интравезикальным методом. Донорский мочеточник должен быть оставлен как можно короче с сохранением периуретерального жира для обеспечения адекватного кровоснабжения мочеточника.

- Рекомендуется выполнять пиело-уретеральный или уретеро-уретеральный анастомозы с использованием нативного мочеточника как альтернативу при недостаточной длине мочеточника или при его повреждении при эксплантации [66, 115, 170 - 175].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Пиело- или уретероуретероанастомоз к ипсилатеральному нативному мочеточнику описаны как первичный метод у реципиентов с нерефлюксирующими нативными мочеточниками. В случаях повреждения донорского мочеточника при извлечении может быть выполнена нативная пиелоуретеростомия или пиелонеоцистотомия. Для наложения мочевого анастомоза следует использовать монофиламентные рассасывающиеся швы, чтобы предотвратить образование камней вокруг шовного материала.

- Рекомендуется использование мочеточниковых стентов (стент мочеточниковый полимерный***) при трансплантации почки реципиентам как метод профилактики урологических осложнений в раннем послеоперационном периоде [115, 170, 176, 177].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Мочеточниковый анастомоз трансплантата может быть выполнен с мочеточниковым стентом или без него. Кохрановский обзор показал, что стенты используются для уменьшения основных урологических осложнений, особенно мочевых затеков. Оптимальные сроки для удаления стента еще не определены, однако, если стент установлен более 30 дней, отмечается высокий уровень инфекций мочевыделительной системы.

- При удвоенных мочеточниках рекомендуется использование тех же хирургических принципов, как и для отдельных мочеточников, и анастомозирование их отдельно или совместно [178, 179].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).