Приложение N 2. Заявка

Приложение N 2

ЗАЯВКА

____________________________________________________________

(наименование региональной спортивной федерации или команды,

подающей заявку)

На участие в ____________________________________

Сроки проведения: _______________________________

Место проведения: _______________________________

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии) спортсмена	Дата рождения	Разряд/звание	Субъект РФ, город	Вес. кат.	ФИО тренера (полностью)	Спорт. клуб	Лучшие результаты	Допуск
1.
2.
3.

К спортивным соревнованиям допущено ____________ человек

Врач диспансера ________________

Главный врач диспансера ________________

Представитель команды

____________________________________________________________

(ФИО, подпись)

Тел.: ___________________, e-mail: _________________________

Руководитель региональной федерации:

____________________________________________________________

(ФИО, подпись)

Тел.: ___________________, e-mail: _________________________

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта

____________________________________________________________

(ФИО, подпись)

печать