3.2. Респираторная терапия

- Недоношенному ребенку с апноэ при неэффективности медикаментозной терапии с лечебной целью рекомендуется проведение неинвазивной искусственной вентиляции легких (СРАР, NCPAP, NIPPV) и инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [88 - 91].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Критерием перевода на неинвазивную искусственную вентиляцию легких является отсутствие положительной динамики на фоне проведения терапии кофеина цитратом (код АТХ N 06BC): сохранение частоты и/или тяжести эпизодов апноэ. Однако, при возникновении 4-х и более эпизодов апноэ в час у недоношенного ребенка и/или необходимости проведения масочной ИВЛ более, чем двукратно в час (критерии т.н. "тяжелого апноэ"), следует рассмотреть вопрос о проведении интубации и переводе пациента на инвазивную ИВЛ [1]. Традиционно придерживаются ступенчатого подхода в проведении респираторной терапии новорожденным детям: стартовым методом является неинвазивная искусственная вентиляция легких с поддержанием постоянного положительного давления в дыхательных путях (в это определение согласно номенклатуре медицинских услуг, включены СРАР, NCPAP, NIPPV). Переход на следующую "ступень" (интубация, проведение инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ)) осуществляется при неэффективности предыдущей.

Прямые клинические доказательства пользы неинвазивной искусственной вентиляции легких для лечения апноэ недоношенных ограничены. Неинвазивная искусственная вентиляция легких способствует улучшению проходимости ВДП, повышению оксигенации путем формирования функциональной остаточной емкости легких (ФОЕ), предотвращающей ателектазирование дистальных отделов респираторного тракта ввиду недостаточного количества эндогенного сурфактанта у недоношенных детей [5, 13].

В 2022 году в Китае эксперты консенсуса по диагностике и лечению апноэ недоношенных (Subspecialty Group of Neonatology, the Society of Pediatrics, Chinese Medical Association) пришли к выводу о том, что неинвазивная искусственная вентиляция легких с положительным давлением в конце выдоха (PEEP) 4 - 6 см.вд.ст. уменьшает частоту и тяжесть обструктивного апноэ благодаря поддержанию проходимости верхних дыхательных путей и увеличению дыхательного объема в конце выдоха [92, 93].

NCPAP с вариабельным потоком более эффективен, чем с постоянным потоком, поскольку уменьшает работу дыхания ребенка [25, 89, 94, 95].

Стартовыми параметрами неинвазивной искусственной вентиляции методом СРАР являются: FiO2 0.21 - 0.3, PEEP 4 - 6 см.вд.ст. [80].

При подборе параметров респираторной терапии следует ориентироваться на показатели КОС и газового состава крови, данные непрерывного мониторинга пульсоксиметрии [96].

Применение кофеина цитрата (код АТХ N 06BC) является безопасной и эффективной стратегией, повышающей эффективность методов неинвазивной и инвазивной искусственной вентиляции легких в лечении апноэ недоношенных новорожденных. Терапия кофеина цитратом (код АТХ N 06BC) сокращает длительность неинвазивной искусственной вентиляции легких, уменьшает число неудачных попыток экстубации в случае необходимости применения инвазивной ИВЛ [87].

Решение о завершении респираторной терапии у недоношенных новорожденных с диагнозом апноэ принимается индивидуально лечащим врачом по совокупности указанных выше клинико-лабораторных данных при отсутствии клинических проявлений симптомокомплекса апноэ на фоне проводимых методов терапии.