3.1.2. Патогенетическая и симптоматическая терапия

- Рекомендуется обязательное проведение базисной терапии всем пациентам независимо от тяжести течения заболевания [2, 3, 35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Базисная терапия включает в себя постельный режим, диету и обильное питье. В рацион включают легко усвояемые продуты, богатые витаминами (нежирные сорта мяса, рыбы, молочные продукты, фрукты, овощи, соки, компоты). Запрещается алкоголь в любых видах.

Организация диетического лечебного питания пациентов с ОРВИ при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации", от 21 июня 2013 г. N 395н "Об утверждении норм лечебного питания" и от 23 сентября 2020 г. N 1008н "Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием".

- Рекомендуется проведение дезинтоксикационной терапии всем пациентам с симптомами ОРВИ без признаков поражения легких для купирования синдрома интоксикации [1, 2, 3, 13, 29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: объем зависит от степени тяжести пациента.

Легкая и средняя степень тяжести на амбулаторном этапе лечения - пероральная дезинтоксикация в объеме 2 - 3 литров жидкости в сутки (некрепко заваренного чая с молоком, медом, вареньем, а также отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод).

Средняя степень тяжести при лечении больного в условиях стационара - пероральная дезинтоксикация и/или инфузионная терапия: 800 - 2000 мл с использованием B05BB Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс.

Длительность определяется выраженностью синдрома интоксикации.

При осложненном и тяжелом течении ОРВИ - внутривенная дезинтоксикация с восполнением электролитных нарушений: с использованием комплексных растворов B05BB Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс. Объем и длительность зависит от степени тяжести пациента.

- Рекомендовано назначение Меглюмина натрия сукцината** пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением, а также пациентам с наличием поражения легких с антигипоксической и антиоксидантной целью для купирования синдрома интоксикации [97, 99 - 101].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: вводят внутривенно капельно со скоростью 1 - 4,5 мл/мин (до 90 капель в минуту). Средняя суточная доза - 10 мл/кг. Курс терапии - до 11 дней. Объем и длительность зависит от степени тяжести пациента.

- Рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов пациентам с гипертермиеи выше 38 °C, мышечными и суставными болями с жаропонижающеи, болеутоляющеи и противовоспалительнои целью [1, 19, 27, 60, 88, 89, 36, 37, 50, 51, 93, 130, 137, 138, 139, 140].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: применение НПВС возможно только с симптоматической целью для достижения жаропонижающего и анальгетического эффектов. Назначение их длительным курсом нецелесообразно. Кроме того, с практической точки зрения следует помнить о том, что назначение НПВС может дезориентировать врача в оценке эффективности проводимой терапии.

- Препараты выбора: парацетамол** по 1 - 2 таблетки (500 - 1000 мг) каждые 4 - 6 часов, по мере необходимости. Максимальная суточная доза: 4 000 мг (8 таблеток), ибупрофен** 400 мг 3 раза в сутки (максимальная суточная доза - 1200 мг), комбинированные лекарственные формы: парацетамол в комбинации с другими препаратами, кроме психолептиков: Ибупрофен + Парацетамол (200 мг + 500 мг). [130, 137, 138], Парацетамол + Фенилэфрин + Фенирамин [36, 37, 50, 51, 93].

- Рекомендуется введение натрия хлорида (физиологического раствора) интраназально 2 - 3 раза в день для разжижения секрета, удаления слизи и восстановления работы мерцательного эпителия [29, 52, 88, 89].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется местное применение R01A Деконгестантов и других назальных препаратов для местного применения пациентам с выраженным затруднением носового дыхания в комплексной терапии ринита, риносинусита для облегчения заложенности носа и восстановления проходимости слуховой трубы [1, 2, 6, 11, 88, 89, 90].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Ксилометазолин**. Интраназально. Рекомендованная доза: 1 - 2 капли (по 1 впрыскиванию) - 3 раза в день, Нафазолин - интраназально (в каждый носовой ход) по 1 - 3 капли 0,05 - 0,1% раствора 3 - 4 раза в сутки;

При избыточной ринорее возможно использование фиксированной комбинации Ипратропия Бромид + Ксилометазолин;

Оксиметазолин - интраназально (в каждый носовой ход), по 1 - 2 капли 0,05% раствора по 1 - 2 впрыскивания в каждый носовой ход 2 раза в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендовано назначение лекарственных препаратов растительного происхождения из группы средств для лечения простудных заболеваний (код АТХ: R05X, R07AX Прочие препараты для лечения заболеваний дыхательной системы) пациентам с назофарингитом и/или неосложненным риносинуситом с симптомами: заложенность носа, ринорея, синдром постназального затека для улучшения работы мукоцилиарного аппарата и оттока экссудата с целью ускорения разрешения симптомов заболевания, предупреждения развития осложнений и ускорения клинического выздоровления [141 - 147].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: с целью лечения с первого дня заболевания в качестве базовой терапии с выраженным секретолитическим, секретомоторным и противовоспалительным действием всем пациентам с симптомами назофарингита и/или риносинусита могут быть назначены комбинированные препараты растительного происхождения, имеющие в своем составе корни горечавки, цветки первоцвета, траву щавеля, цветки бузины, траву вербены лекарственной (код АТХ: R05X, R07AX).

Комбинированные препараты растительного происхождения, имеющие в своем составе корни горечавки, цветки первоцвета, траву щавеля, цветки бузины, траву вербены лекарственной (код АТХ: R05X, R07AX):

Сухой нативный экстракт (Синупрет экстакт) 160 мг (1 таб.) 3 раза в день 7 - 14 дней.

Измельченное лекарственное растительное сырье (Синупрет таблетки) 156 мг (2 таб.) 3 раза в день 7 - 14 дней.

Водно-спиртовой экстракт (Синупрет капли) 50 кап. 3 раза в день 7 - 14 дней.

Беременным пациенткам с симптомами насморка/назофарингита и острого риносинусита после консультации врача могут быть назначены комбинированные препараты растительного происхождения, имеющие в своем составе корни горечавки, цветки первоцвета, траву щавеля, цветки бузины, траву вербены лекарственной (код АТХ: R05X) в форме таблеток, покрытых оболочкой или капель для приема внутрь при невозможности использования таблеток.

- Рекомендуется терапия R02 препаратами для лечения заболеваний горла, D08A - антисептиками и дезинфецирующими средствамив виде полосканий, инсуфляций, ингаляций, таблеток и пастилок для рассасывания с целью уменьшения местного воспаления, выраженности болевого синдрома, профилактика вторичного инфицирования поврежденной слизистой ротоглотки [29, 88, 89].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: применяются местные антисептики: Грамицидин C + Цетилпиридиния хлорид, Грамицидин C + Оксибупрокаин + Цетилпиридиния хлорид, Бензидамин + Цетилпиридиния хлорид, Флурбипрофен + Цетилпиридиния хлорид, гексэтидин, лизоцим + пиридоксин, хлоргексидин**, Бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний, биклотимол, препараты йода, Бензилдиметил [3-(миристоиламино) пропил] аммоний хлорид моногидрат.

- Рекомендовано применение лекарственных препаратов природного происхождения из группы антисептиков (код АТХ: R02AA20, прочие антисептики) пациентам с симптомами фарингита и/или тонзиллита (боль в горле в покое и при глотании, гиперемия слизистой и миндалин, гипертрофия миндалин) с целью уменьшения болевого синдрома и воспалительных реакций слизистой, профилактики развития осложнений и новых эпизодов ОРВИ [148 - 152].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Лекарственное средство, имеющее в своем составе корень алтея, цветки ромашки аптечной, траву тысячелистника, кору дуба, листья грецкого ореха, траву хвоща и траву одуванчика лекарственного (код ATX: R02AA20) (Тонзилгон Н, код ATX: R02AA20) продемонстрировало высокую фармакологическую эффективность у пациентов с фарингитом и тонзиллитом, так как обладает доказанным иммуномодулирующим, антисептическим, антибактериальным, противовирусным и противовоспалительным действием.

Лекарственное средство, имеющее в своем составе корень алтея, цветки ромашки аптечной, траву тысячелистника, кору дуба, листья грецкого ореха, траву хвоща и траву одуванчика лекарственного (код ATX: R02AA20):

Измельченное лекарственное растительное сырье, (Тонзилгон Н таблетки) 96 мг (2 таб.) 5 - 6 раз день до исчезновения острых симптомов (боль в горле) далее еще 1 неделю 96 мг (2 таб.) 3 раза в день (возможен курсовой длительный прием).

Жидкий экстракт (Тонзилгон Н капли) 25 кап. 5 - 6 раз день до исчезновения острых симптомов (боль в горле) далее еще 1 неделю 25 кап. 3 раза в день (возможен курсовой длительный прием).

Также данное растительное лекарственное средство может быть назначено беременным и пациентам с соматическими заболеваниями после консультации врача.

- Рекомендуется назначение противокашлевых средств (код АТХ R05) при лечении ОРВИ пациентам с сухим непродуктивным надсадным кашлем, значительно ухудшающим качество жизни пациента (болевой синдром, нарушение сна) с симптоматической целью (бутамират, леводропропизин, комбинация антител к брадикинину, морфину и гистамину - ренгалин или декстрометорфан (в составе комбинированных ЛС)) [2, 3, 6, 24, 36, 37, 81 - 83, 100].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Препаратами выбора являются:

Декстрометорфан (входит в состав многокомпонентных препаратов); (Декстрометорфан + Парацетамол + Фенилэфрин + Хлорфенамин Декстрометорфан + Парацетамол + Псевдоэфедрин Декстрометорфан + Терпингидрат + [Левоментол] Декстрометорфан + Фенилэфрин + Хлорфенамин

Аскорбиновая кислота + Декстрометорфан + Парацетамол + Псевдоэфедрин)

Бутамират) - внутрь по 15 мл 4 раза в сутки (сироп).

Леводропропизин - внутрь, в перерывах между едой, взрослым и детям старше 12 лет - 60 мг (10 мл сиропа или 20 капель, желательно разведенных в половине стакана воды) 1 - 3 раза в сутки с промежутками не менее 6 ч.

Ренгалин по 1 - 2 таблетке или по 5 - 10 мл раствора для приема внутрь 3 раза в сутки вне приема пищи. В зависимости от тяжести состояния в первые три дня частота приема может быть увеличена до 4 - 6 раз в сутки. Длительность терапии зависит от тяжести заболевания и определяется лечащим врачом. Не применим при наследственной непереносимости фруктозы. У беременных и в период лактации эффективность и безопасность препарата не изучались [81 - 83].

- Рекомендовано пациентам с острым бронхитом и трахеитом, обусловленным респираторными вирусами, сопровождающихся влажным кашлем, а также явлениями бронхообструкции назначение муколитических и отхаркивающих препаратов, кроме комбинаций с противокашлевыми средствами для разжижения и улучшения отхождения мокроты [2, 3, 6, 24, 36, 37, 130, 153, 154, 155 - 159].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: возможно применение различных муколитических средств, в том числе и растительных лекарственных препаратов только при наличии продуктивного кашля.

Синтетические муколитические средства:

Ацетилцистеин** - внутрь 600 мг/сут, перорально, курс до 5 - 7 дней [130, 153, 154];

Бромгексин - внутрь по 8 мг 3 (1 - 2 таблетки) 3 - 4 раза в сутки;

Амброксол** - внутрь 90 мг/сут, капсулы с пролонгированным высвобождением 75 мг/сут курс до 14 дней;

Амброксол + Натрия Глицирризинат + Тимьяна ползучего травы экстракт - внутрь 40 мл/сут (10 мл в 4 приема).

Амброксол + Натрия гидрокарбонат + Натрия глицирризинат + Термопсиса ланцетного травы экстракт по 1 таблетке 3 раза в сутки.

Муколитические средства природного происхождения: комбинированные растительные лекарственные средства из группы отхаркивающих препаратов (код АТХ R05CA10, Отхаркивающие препараты в комбинации), содержащие фиксированные комбинации жидких экстрактов тимьяна и плюща (Плюща обыкновенного листьев экстракт + Тимьяна травы экстракт, сироп, код АТХ R05CA10), сухих экстрактов тимьяна и первоцвета (Первоцвета корней экстракт + Тимьяна травы экстракт, код АТХ R05CA10). Данные комбинации имеют доказанную эффективность в лечении острого бронхита, обладают комплексным эффектом: отхаркивающим, противовоспалительным, секретолитическим, бронхолитическим, способствуют снижению вязкости мокроты и ускорению ее эвакуации так же, как и синтетические муколитические средства, обладая при этом лучшей переносимостью лечения [36, 37, 155 - 159].

Плюща обыкновенного листьев экстракт + Тимьяна травы экстракт (сироп) - 5,4 мл. 3 раза в сутки после еды 10 - 14 дней.

Первоцвета корней экстракт + Тимьяна травы экстракт по 1 таблетке 3 раза в день перед едой 10 - 14 дней.

- Рекомендовано пациентам с острым бронхитом, обусловленным респираторными вирусами, сопровождающихся влажным кашлем ингаляции с гипертоническим стерильным раствором Ингасалин для ускорения отхождения вязкого секрета (мокроты) в дыхательных путях [185 - 189].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Ингаляции через небулайзер: 3%: гипертонического раствора (натрия хлорид - 30 мг) с гиалуронатом натрия (0,1 мг) или 7%: гипертонического раствора (натрия хлорид - 70 мг) с гиалуронатом натрия (1,0 мг) по одной ампуле (5 мл) 2 раза в день или соответственно предписанию врача. Лечение можно начать с меньшего количества и увеличивать дозу постепенно.

- Не рекомендовано одновременное применение отхаркивающих и противокашлевых средств пациентам с кашлем, что может способствовать застою мокроты за счет подавления кашлевого рефлекса [1, 3, 6, 24, 36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано назначение комбинации коротко действующего бета-2-агониста (КДБА) и коротко действующего антихолинергика (КДАХ) у пациентов с бронхообструктивным синдромом, связанного с бронхоспазмом [36, 37, 60].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: комбинация Ипратропия бромид + Фенотерол** в форме дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) в дозе 20 мкг/доза + 50 мкг/доза - 1 - 2 вдоха до 3 - 4 раз в сутки или в форме раствора для ингаляции через небулайзер в дозе 0,25 мг/мл + 0,5 мг/мл (1 - 2 мл) до 3 - 4 раз в сутки.

- Рекомендовано назначение у взрослых комбинированного препарата, содержащего Амброксол + Гвайфенезин + Левосальбутамол для симптоматической терапии продуктивного кашля, особенно при наличии признаков бронхиальной обструкции [6, 160 - 163].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: применяется в виде раствора для приема внутрь по 10 мл 3 раза в день в течение 2 недель.

Антибактериальные препараты

- Не рекомендуется применение антибактериальных препаратов при неосложненных ОРВИ, в том числе при наличии ринита, конъюнктивита, затемнения синусов при рентгенографии, ларингита, крупа, бронхита и бронхо-обструктивного синдрома в течение до 10 - 14 дней во взрослой и детской практике [1, 2, 42, 58, 60, 63, 64, 65, 70, 88].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано применение антибактериальной терапии при возможной сопутствующей бактериальной инфекции, в случае неэффективности проводимой патогенетической, симптоматической и противовирусной терапии, при развитии осложнений (при среднетяжелом и тяжелом течении ОРВИ), вызванных присоединением бактериальной флоры (бронхиты, пневмонии и др.) [1, 2, 23, 42, 60, 63, 64, 65, 70, 88].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Препаратами выбора при бактериальных риносинуситах являются:

- Амоксицилин** - 500 - 1000 мг 3 раза в сутки, перорально, курс 7 - 10 дней.

- Амоксициллин + [Клавулановая кислота] ** по 1 таблетке (500 мг + 125 мг) 3 раза в сутки или по 1 таблетке (875 мг + 125 мг) 2 раза в сутки, перорально, курс 7 - 10 дней.

- Азитромицин** - 500 мг, 1 раз в сутки перорально, курс 3 дня.

- Кларитромицин** - 500 мг (1 раз в сутки), курс 7 - 10 дней.

- Левофлоксацин** - 500 мг., перорально, курс до 5 - 7 дней (при бактериальной инфекции, вызванной устойчивой к другим антибиотикам микрофлорой, при неэффективности лечения другими антибактериальными средствами, и при проявлениях экзантемы или лекарственной аллергии в анамнезе на другие антибиотики.

Лечение пневмонии в данных рекомендациях не рассматривается, проводится в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению внебольничной пневмонии у взрослых!

- Рекомендовано назначение гормональных препаратов системного действия, кроме половых гормонов и инсулинов при тяжелом течении ОРВИ с осложнениями (инфекционно-токсический шок, отек головного мозга) [24, 34, 42, 58, 635, 66, 72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Лечение в данном случае будет осуществляться по клиническим рекомендациям по неотложным состояниям в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии!

- Рекомендуется оксигенотерапия при развитии осложнений острой респираторной вирусной инфекции в виде поражения легких с дыхательной недостаточностью [25, 26, 28, 65, 72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При появлении признаков дыхательной недостаточности (SpO2 < 92%) необходимо обеспечить ингаляцию кислорода через носовые катетеры или лицевые маски. В зависимости от клинической ситуации (степень гипоксемии, ответ на кислородотерапию), используются различные системы для доставки кислорода в дыхательных путях пациента: носовые канюли (позволяют создавать кислородно-воздушную смесь с FiO2 до 24 - 40%); стандартная лицевая маска (FiO2 35 - 50%) или использование аппаратов для высокопоточной оксигенации (ВПО). Начинают со средней скорости потока (5 - 7 л/мин), при необходимости увеличивая до 10 л/мин, чтобы обеспечить приемлемый уровень оксигенации крови (PaO2 более 60 мм рт. ст., SpO2 выше 90%).

Прочие препараты

- Рекомендуется назначение гастропротектора омепразола**с целью протективного действия на слизистую пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне приема различных препаратов, в том числе нестероидных противовоспалительных средств [67].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: рекомендованная доза: 20 мг омепразола 1 раз в день.

- Рекомендуется назначение A07FA Противодиарейных микроорганизмов (пробиотиков) пациентам с ОРВИ, имеющим заболевания желудочно-кишечного тракта, функциональные гастроинтестинальные расстройства, кожные заболевания, при длительном применении антибактериальной терапии (более 7 дней), в том числе в недавнем анамнезе (в течение 1-2 предшествующих месяцев) для профилактики бактериальных осложнений и постинфекционных функциональных гастроинтестинальных нарушений, антибиотик-ассоциированного синдрома, повышению приверженности пациента антибиотикотерапии, снижению риска развития антибиотикорезистентности, защите и восстановлению кишечной микробиоты [130, 164 - 179].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Пробиотики назначаются в составе комплексной терапии в ранние сроки ОРВИ. Допускается применение препаратов, регулирующих равновесие кишечной микрофлоры (пробиотиков) в сочетании с противовирусными, антибактериальными препаратами или другими патогенетическими средствами.

- Пробиотик из бифидобактерий бифидум однокомпонентный сорбированный** (по 2 - 3 капсулы или 2 - 3 пакетика 2 раза в день в течение 7 - 10 дней) [130, 164 - 170].

- Бифидобактерии бифидум + Лактобактерии плантарум (по 1 капсуле или пакету) 3 раза в сутки. Курс - 5 - 10 дней [130, 164 - 170].

- Препарат Линекс Форте (комбинация Lactobacillus acidophilus (LA-5) и Bifidobacterium animalis subsp. lactis (BB-12)) 1 - 3 капсулы в день в зависимости от тяжести симптомов [171 - 176].

- Бифидобактерии лонгум + Энтерококкус фециум (2 - 3 капсулы в сутки 10 - 21 день);

- Сахаромицеты буларди (по 1 - 2 капс. два раза в день во время применения антибиотика) [177, 178, 192].