3.1.1. Подготовительная (базисная патогенетическая) терапия

- В зависимости от выраженности клинических синдромов рекомендуется проведение подготовительной терапии в амбулаторных или стационарных условиях продолжительностью 10 - 14 дней, в ряде случаев до 3 недель. Задачи этапа [7, 11, 13, 14, 16]:

- купирование выраженности аллергического, воспалительного процессов, клинических синдромов: гепатобилиарного, гастроэнтероколического и др.;

- обеспечение проходимости желчного и панкреатического протоков;

- восстановление моторно-кинетической функции желчевыделительной системы.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Антибактериальная терапия показана при осложнениях описторхоза при присоединении вторичной бактериальной микрофлоры (гнойный холангит, эмпиема желчного пузыря, абсцесс желчного пузыря) с учетом чувствительности к антибактериальным препаратам по строгим показаниям). Не допустимо начинать лечение с применением антибактериальных препаратов, так как снижается эффективность противопаразитарных препаратов [7, 14, 87].

- Рекомендовано назначение противоаллергических препаратов (A07EB) Противоаллергические препараты, кроме кортикостероидов и/или (R06A) Антигистаминные средства системного действия всем больным описторхозом с учетом аллергического компонента механизмов патогенного действия гельминтов на организм человека: блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов, которые назначают для повышения эффективности дренажа желчных протоков (расширение протоковой системы для эвакуации описторхов) при проведении подготовительной, специфической терапии и в период реабилитации (по показаниям) [7, 14, 87].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: стимуляция развития аллергических реакций является важнейшим фактором патогенеза вследствие сенсибилизации организма человека продуктами обмена и распада гельминтов, что, вследствие развития аллергического отека, препятствует эффективному освобождению желчных протоков от содержимого, в первую очередь от описторхов.

- Рекомендуют пациентам с выраженным аллергическим синдромом (интенсивный зуд, рецидивирующие крапивница, отек Квинке и др.) при недостаточной эффективности перорального приема препаратов парентеральное введение противоаллергических средств или кортикостероидов системного действия (A07EB) Противоаллергические препараты, кроме кортикостероидов и/или (R06A) Антигистаминные средства системного действия или (H02A) Кортикостероиды системного действия с целью уменьшения интенсивности аллергических проявлений и повышения эффективности специфической терапии (дренажа желчных протоков и эвакуации описторхов) [7, 14, 87].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Хлоропирамин**

Внутривенно применяется только в острых тяжелых случаях под контролем врача! Взрослым: рекомендуемая суточная доза - 1 - 2 мл (1 - 2 ампулы) внутримышечно.

Детям: рекомендуемые начальные дозы: - в возрасте от 1 до 12 месяцев: 0,25 мл (1/4 ампулы) внутримышечно; - в возрасте от 1 года до 6 лет: 0,5 мл (1/2 ампулы) внутримышечно; - в возрасте от 6 до 14 лет: 0,5 - 1 мл (1/2 - 1 ампула) внутримышечно. Детям в возрасте от 14 до 18 лет: совпадает с режимом дозирования для взрослых. Продолжительность курса лечения зависит от характера, симптомов заболевания, степени их проявления, длительности и течения заболевания.

Клемастин

Взрослые и дети старше 12 лет: по 1 таблетке (1 мг) утром и вечером.

Дети в возрасте от 6 до 12 лет: по 1/2 - 1 таблетке утром и вечером. Длительность приема 7 - 14 дней.

Хифенадин

Внутрь (после еды): взрослым - по 25 - 50 мг 3 - 4 раза в сутки (максимальная суточная доза - 200 мг);

Лекарственный препарат противопоказан детям до 3х лет. Детям от 3 до 7 лет - по 10 мг 2 раза в сутки, от 7 до 12 лет - по 10 - 15 мг 2 - 3 раза в сутки, старше 12 лет - по 25 мг 2 - 3 раза в сутки. Длительность курса в среднем 10 - 20 дней, при необходимости курс повторяют (взрослые). Длительность курса лечения 10 - 15 дней (дети).

Лоратадин**

Взрослым, в том числе пожилым, и подросткам старше 12 лет рекомендуется прием лекарственного препарата Лоратадин** в дозе по 10 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки.

При применении препарата у пожилых пациентов и у пациентов с наличием хронической почечной недостаточности коррекции дозы не требуется.

Детям в возрасте от 3 до 12 лет с массой тела более 30 кг - 10 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки.

Взрослым и детям при массе тела более 30 кг с тяжелым нарушением функции печени начальная доза должна составлять 10 мг (1 таблетка) через сутки. Длительность приема 7 - 14 дней.

Цетиризин**

Рекомендуемая доза

Взрослые: По 10 мг (1 таблетка) 1 раз в день

Применение у детей и подростков

Дети младше 6 лет (лекарственный препарат противопоказан детям до 6 месяцев). При необходимости применения цетиризина** у детей до 6 лет следует использовать препараты цетиризина** в форме капель для приема внутрь,

Применение у детей от 6 до 12 месяцев возможно только по назначению врача и под строгим медицинским контролем!

Дети от 6 до 12 месяцев 2,5 мг (5 капель) 1 раз в день.

Дети от 1 года до 6 лет 2,5 мг (5 капель) 2 раза в день утром и вечером

Дети от 6 до 12 лет По 10 мг (1 таблетка) 1 раз в день. Доза может быть разделена на два приема (по 1/2 таблетки утром и вечером).

Дети старше 12 лет По 10 мг (1 таблетка) 1 раз в день.

Длительность приема 7 - 14 дней.

Левоцетиризин

Взрослые и дети старше 6 лет: суточная доза составляет 5 мг. Максимальная суточная доза - 5 мг. Длительность приема 7 - 14 дней [7, 14, 87].

- Рекомендуется пациентам с хроническим гастритом и симптомами диспепсии проведение терапии препаратами, обладающими прокинетическим эффектом (A03) Препараты для лечения функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта и/или (A05A) Препараты для лечения заболеваний желчевыводящих путей [7, 14, 21, 76 - 81].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано при дискинезии ЖВП и дискинезии СО назначение спазмолитиков с максимальной селективностью действия на ЖКТ и желчные пути [7, 14, 21, 82].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: мебеверин** - селективный миотропный спазмолитик, который оказывает прямое действие на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта. Мебеверин** (противопоказан детям до 12 лет) в ряде клинических исследований показал эффективность в уменьшении боли и диспепсии при дисфункции сфинктера Одди у пациентов с дискинезией ЖВП и после удаления желчного пузыря по 200 мг 2 раза в день за 20 мин до еды курсом до 30 дней. Тримебутин обладает комбинированным действием за счет влияния на опиоидные рецепторы ЖКТ (спазмолитическим, прокинетическим и обезболивающим). Тримебутин (лекарственный препарат применяется только для взрослых) применяют по 200 мг 3 раза в день в течение месяца. #Гимекромон представляет собой синтетический аналог умбеллиферона, содержащегося в плодах аниса и фенхеля, показал высокую селективность действия на сфинктер желчного протока и СО, выводится с желчью, спазмолитическое действие реализуется только на уровне желчных путей и начальных отделов тонкой кишки, улучшает отток желчи в ДПК, снижает литогенность желчи. Гимекромон (противопоказан детям до 7 лет) применяют в режиме "по требованию" детям с 7 лет по 200 мг (1 таблетка) 1 - 3 раза в сутки, взрослым по 200 - 400 мг внутрь при появлении симптомов и в виде курсового лечения по 200 - 400 мг 3 раза в день за полчаса до еды в течение 14 - 21 дней [22]. Можно применять ингибиторы фосфодиэстеразы (в частности, дротаверин** (противопоказан детям при пероральном введении до 3х лет, при парентеральном введении до 8 лет)), хотя они не обладают высокой селективностью действия на желчные пути, а также пинаверия бромид (лекарственный препарат назначается только взрослым), блокирующий кальциевые каналы гладкомышечных клеток [76 - 82].

- Рекомендовано пациентам с билирубинемией, дискинезией ЖВП, симптомами холестаза назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты** (противопоказана детям до 3х лет) с антихолестатической и гепатопротективной целью [21, 79, 82].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при холестатическом компоненте препараты урсодезоксихолевой кислоты** назначаются по 500 - 1000 мг/сутки (на ночь) внутрь, длительность курса до 2 - 3 мес. При дискинезии желчных путей препарат способен снижать литогенность желчи, оказывать противовоспалительное действие на эпителий и мышечный слой желчных путей (снижать активность циклооксигеназы-2 и перекисного окисления), что способствует нормализации нарушенной моторики и секреции. УДХК (урсодезоксихолевая кислота**) можно применять в сочетании с селективным спазмолитиком или другими спазмолитиками.

- Рекомендовано пациентам с синдромами цитолиза, внутрипеченочного холестаза с целью стабилизации клеточных мембран и улучшения тканевого обмена назначение аминокислот и их производных и прочих препаратов в независимости от формы тяжести [7, 11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: адеметионин** (противопоказан до 18 лет) - рекомендуемая доза 5 - 12 мг/кг/сут внутривенно или внутримышечно. При необходимости поддерживающей терапии продолжить прием препарата в виде таблеток в дозе 800 - 1600 мг/сутки на протяжении 2 - 4 недель.

- Могут быть рекомендованы препараты комбинированного действия: спазмолитического на сфинктеры желчных путей, с противовоспалительными и холеретическими свойствами [7, 11, 21, 79, 82].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: на основе экстракта из листьев артишока полевого, на основе сырья растительного происхождения (кукурузные рыльца, шиповник, куркума и др.) и, проявляющие свойства прокинетиков, что может способствовать купированию проявлений заболеваний желудка и кишечника. Контроль переносимости из-за возможного раздражающего действие на слизистую оболочку верхних отделов ЖКТ [7, 21].

- Рекомендовано всем пациентам при отсутствии противопоказаний проведение лечебного дуоденального зондирования с анализом содержимого - беззондовый тюбаж (метод слепого зондирования) для увеличения пассажа желчи и освобождение ЖВП от содержимого [65, 83].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: в разделе 3.2 Иные методы лечения. Беззондовый тюбаж - 5 - 7 процедур 1 раз в 2 - 3 дня. Противопоказания: желчнокаменная болезнь, холестаз, острый гепатит, обострения холецистита и эрозивно-язвенные процессы в желудке и ДПК [83].

- Рекомендована антибактериальная терапия пациентам с присоединением бактериальных осложнений и сопутствующих заболеваний по показаниям (холецистит, холангит и др.) для санации очагов бактериальной инфекции по данным бактериологического исследования желчи и / или других лабораторных методов [11, 84, 85, 86].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)