3.1.1. Этиотропная терапия

- Рекомендуется начать лечение противовирусными препаратами из группы противовирусные препараты системного действия; противовирусные препараты прямого действия, ингибиторы нейраминидазы, в первые 48 часов после манифестации болезни всем пациентам с симптомами гриппа для прекращения репликации вируса [2, 5, 14, 23, 32, 44, 45, 50 - 53, 96].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: лечение необходимо начинать по клиническому подозрению на грипп в период сезонного подъема гриппа или наличию у больного эпидемиологического контакта с больным гриппом, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза, независимо от наличия вакцинации против гриппа в данный эпид. сезон и степени тяжести болезни. При отсутствии лечения в ранние сроки прием противовирусных препаратов может быть начат на любом этапе разгара болезни у больных тяжелой степенью тяжести, наличием факторов риска тяжелого гриппа и его неблагоприятного исхода.

- Рекомендуются противовирусные препараты прямого действия осельтамивир**, занамивир у больных гриппом тяжелой степени тяжести и среднетяжелой с осложненным течением, а также больным гриппом любой степени тяжести из групп риска [45, 68 - 77, 96].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: ингибиторы нейраминидазы могут применяться при гриппе любой степени тяжести, но при их частом использовании формируется резистентность вирусов гриппа. Осельтамивир** применяют с 1 года. Детям старше 14 дней и младше 1 года при лабораторно подтвержденном гриппе тяжелой степени и тяжести или при наличии осложнений, фоновой или сопутствующей патологии возможно применение #осельтамивира** "вне инструкции" (off-label) из расчета 3 мг/кг массы тела на дозу два раза в день по решению консилиума врачей или врачебной комиссии и после получения информированного добровольного согласия законного представителя на применение лекарственного препарата "вне инструкции" [72, 73]. Занамивир применяется у пациентов старше 5 лет при гриппе тяжелой степени тяжести, назначается в первые 36 часов от начала заболевания. Данный препарат требует осторожного применения у пациентов с бронхоспазмом.

- Не рекомендуется применение осельтамивира**, занамивира как препаратов первой линии при легкой и средней степени тяжести болезни у пациентов без преморбидной патологии и факторов риска осложнений [68, 75].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: рекомендация способствует предотвращению формирования устойчивости вирусов гриппа к ингибиторам нейраминидазы.

- Рекомендуется противовирусный препарат прямого действия балоксавир марбоксил у пациентов с неосложненным гриппом (в том числе из групп риска) [77 - 81].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Балоксавир марбоксил представляет собой пролекарство, которое в процессе гидролиза преобразуется в активный метаболит балоксавир, обладающий действием в отношении вируса гриппа. Балоксавир воздействует на кэп-зависимую эндонуклеазу (CEN) - специфичный для вируса гриппа фермент в полимеразной кислой субъединице комплекса вирусной РНК (рибонуклеиновая кислота)-полимеразы, что ингибирует транскрипцию генома вируса гриппа, приводя к подавлению вирусной репликации. Активен в отношении вирусов гриппа A, B, C и D. Балоксавир марбоксил может быть назначен детям (с массой тела от 20 кг), применяется внутрь однократно [80, 81].

- Рекомендуется для лечения неосложненного гриппа противовирусный препарат (код по АТХ: J05AX Другие противовирусные препараты) умифеновир** [32, 33, 45, 82 - 92].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: По механизму противовирусного действия относится к ингибиторам слияния (фузии), взаимодействует с гемагглютинином вируса и препятствует слиянию липидной оболочки вируса и клеточных мембран. Оказывает умеренное иммуномодулирующее действие, повышает устойчивость организма к вирусным инфекциям.

Целесообразно применять у больных гриппом легкой и средней степени тяжести без преморбидной патологии и факторов риска осложнений. Умифеновир** применяется с 2 лет в соответствии с инструкцией, лекарственная форма порошок для приготовления суспензии для приема внутрь, таблетки, покрытые пленочной оболочкой с 3-х лет, капсулы с 6-ти лет.

- Рекомендуется противовирусный препарат системного действия Кагоцел** [45, 85 - 92].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Основным механизмом действия препарата Кагоцел** является способность повышать выработку интерферонов, и тем самым вызывать противовирусный ответ организма на воздействие вирусов. Целесообразно применять у больных гриппом легкой и средней степени тяжести без преморбидной патологии и факторов риска осложнений.

Кагоцел** применяется в соответствии с инструкцией к применению, у детей старше 3-х лет.

- Рекомендуется препарат (код АТХ: J05AX другие противовирусные препараты) - имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты** пациентам с неосложненным гриппом [45, 90 - 97].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Активен в отношении вирусов гриппа A (A(H1N1) pdm09; A(H3N2); A(H5N1)), B и других респираторных вирусов РНК и ДНК-содержащих; стимулирует факторы врожденного иммунитета. Применяется с 3 лет в соответствии с инструкцией. Начинать прием препарата желательно не позднее 2 дня от начала заболевания. Целесообразно применять у больных гриппом легкой и средней степени тяжести без преморбидной патологии и факторов риска осложнений.

- Рекомендуется противовирусный препарат системного действия, противовирусный препарат прямого действия инозин пранобекс пациентам с неосложненным гриппом [45, 97, 99 - 103].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Механизм противовирусного действия инозина пранобекса связан с ингибированием синтеза вирусных РНК и ДНК, а также повышением продукции лимфоцитами альфа- и гамма-интерферонов; увеличивает общее количество T-лимфоцитов, нормальных клеток-киллеров и T-хелперов, натуральных киллеров, усиливая адаптивный механизм иммунологической памяти и в то же время ограничивая системный воспалительный ответ. Применяется с 3 лет и старше в соответствии с инструкцией.

- Не рекомендуется римантадин для лечения гриппа (вне зависимости от степени его тяжести) [67, 68, 98].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: доказана резистентность большинства штаммов вируса гриппа к препаратам этой группы.