Этиологическая диагностика

- Рекомендуется пациентам с подозрением на грипп иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка на вирус гриппа A и иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка на вирус гриппа В для ранней диагностики и скрининга гриппа на амбулаторном и стационарном этапах оказания помощи пациентам по клинико-эпидемиологическим показаниям [42 - 43].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Экспресс-метод ИХГ характеризуется высокими показателями чувствительности (73,7 - 86,8%) и специфичности (97,6 - 100%) и позволяет поставить этиологический диагноз у постели больного (амбулаторно). Особенно актуально при невозможности проведения ПЦР.

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на грипп для подтверждения диагноза провести молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки ротоглотки на вирус гриппа (Influenza virus) [37, 38 - 42].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: ПЦР является стандартом диагностики гриппа. Выделение цельных вирионов или его компонентов целесообразно при наличии клинических проявлений гриппа в эпидемический сезон подъема заболеваемости гриппом или гриппоподобными ОРВИ, при тяжелом течении респираторных заболеваний, при заболеваниях в закрытых и учебных учреждениях. Чаще используется при госпитализации пациентов.

- Рекомендуется пациентам с подозрением на грипп, при отсутствии скрининговой диагностики, проведение серологической диагностики для выявления в сыворотке крови специфических антител доступными методами, в том числе, иммуноферментного анализа (ИФА) [23, 33, 39, 40, 44 46, 53, 136].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Использование серологических методов правомочно для ретроспективной диагностики перенесенной инфекции при наличии четырехкратного нарастания титров специфических антител класса IgG. Актуально использование в научных целях и для эпидемиологического контроля за гриппом.

- Рекомендуется пациентам с подозрением на грипп для проведения дифференциальной диагностики и выявления сочетанного инфицирования респираторными вирусами провести молекулярно-биологическое исследование (ПЦР) мазков со слизистой оболочки носо- и ротоглотки на нуклеиновые кислоты вирусов SARS-CoV-2, парагриппа (Human Parainfluenza virus), риновирусов (Human Rhinovirus), аденовирусов (Human Adenovirus), респираторно-синцитиальных вирусов (Human Respiratory Syncytial virus), коронавирусов 229E, OC43, NL63, HKUI (Human Coronavirus), бокавирусов (Human Bocavirus), метапневмовирусов (Human Metapneumovirus) [23, 33, 48, 53, 11, 47, 49, 136].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Проводится всем пациентам в случае госпитализации для дифференциальной диагностики гриппа и гриппоподобных заболеваний негриппозной этиологии, а также выявления сочетанных респираторных инфекций, на амбулаторном этапе по клинико-эпидемическим показаниям (тяжелое течение, развитие осложнений, преморбидные факторы риска) [49].

Возможно проведение дифференциальной диагностики между гриппом и новой коронавирусной инфекцией с использованием ИХГ экспресс-исследования носоглоточного мазка (на антигены вируса гриппа A, гриппа B и антигены коронавируса SARS-cov) [136].

- Рекомендуется пациентам с гриппом средней или тяжелой степени тяжести проведение общего (клинического) анализа крови развернутого [2, 14, 17, 20, 29, 37, 11, 23, 33, 52. 53].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Показатели гемограммы меняются в зависимости от периода и тяжести гриппа. В анализе крови выявляется нормоцитоз или незначительная лейкопения, реже тенденция к лейкоцитозу со сдвигом влево при осложненном гриппе средней степени тяжести. При тяжелой степени тяжести лейкоциты повышены более 12 x 10⁹/л или снижены менее 3 x 10⁹/л, нейтрофилы могут превышать 60%, появляется более 10% незрелых форм нейтрофилов (метамиелоцитов, миелоцитов, палочкоядерных), возможно снижение гемоглобина и количества тромбоцитов. Лейкопения у больных гриппом является прогностически неблагоприятным фактором, свидетельствующем о высоком риске вирусной пневмонии; лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево указывают на высокий риск развития вирусно-бактериальной пневмонии или других бактериальных осложнений гриппа. Снижение уровня гемоглобина и тромбоцитов требует исключения синдрома Гассера, панцитемия (лейкопения, анемия и тромбоцитопения) - гемофагоцитарного синдрома.

- Рекомендуется пациентам с гриппом проведение общего (клинического) анализа мочи при подозрении на поражение почек [32, 33, 52, 53].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При неосложненном течении гриппа патологических изменений нет; при выраженной лихорадке, интоксикационном синдроме - увеличение плотности мочи, невыраженные лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия, носящие транзиторный характер. Общий (клинический) анализ мочи показан для выявления осложнений гриппа.

- Рекомендуется пациентам с гриппом при подозрении на бактериальные осложнения или микст-инфекцию исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (СРБ), исследование уровня прокальцитонина в крови [33, 34 - 37].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Биохимические показатели крови меняются в зависимости от степени тяжести и осложнений гриппа. Диагностическим считают повышение СРБ и прокальцитонина более 2 стандартных отклонений от нормы. Одновременное повышение СРБ и прокальцитонина более эффективно в определении бактериальных осложнений гриппа, включая вторичную бактериальную пневмонию.

- Рекомендуется пациентам с гриппом при тяжелом или негладком течении заболевания проведение анализа крови биохимического общетерапевтического: с исследованием уровня мочевины в крови, исследованием уровня креатинина в крови, определением активности аланинаминотрансферазы в крови (АЛТ), определением активности аспартатаминотрансферазы в крови (АСТ), определением активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ), исследованием уровня общего билирубина в крови, креатинфосфокиназы (КФК), исследование уровня глюкозы в крови [35 - 37, 33, 52, 53].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: В результатах биохимических исследований крови при тяжелой степени тяжести и негладком течении гриппа выявляется повышение ряда показателей: аминотрансфераз (АЛТ и АСТ), ЛДГ, билирубина > 50 ммоль/л, КФК, креатинина > 0,2 мг/л, остаточного азота > 1000 мг/л, мочевины > 7,0 ммоль/л, глюкозы > 7,7 ммоль/л в отсутствие сахарного диабета. Эти изменения позволяют своевременно диагностировать осложнения гриппа: повышение КФК наряду с миоглобинемией и миоглобинурией - рабдомиолиза, повышение АЛТ, АСТ, гипераммониемия, повышение мочевины, креатинина, остаточного азота, наряду с гипоальбуминемией, гипопротромбинемией, гипофибриногенемией - синдрома Рея, повышение КФК, КФК-МВ (сердечной фракции КФК), ЛДГ, АСТ наряду с изменениями на электрокардиограмме и Эхо-кардиограмме - кардиальных осложнений.

- Рекомендуется пациентом с гриппом при развитии геморрагических проявлений (петехиальная сыпь, носовые кровотечения, рвота "кофейной гущей", микро и макрогематурия) для диагностики ДВС-синдрома назначение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) [49, 50, 51 - 53].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Применяется для диагностики ДВС синдрома, который развивается при генерализованном вовлечении в процесс стенок сосудов и/или первичного воздействия на тромбоциты вследствие чрезмерной активации тромбопластинообразования с потреблением тромбоцитов, плазменных факторов свертывания крови, патологического фибринолиза с исходом в тромбозы и кровотечения. Гиперкоагуляция и гипертромбообразование характеризуется повышением свертываемости крови. Глубокая гипокоагуляция (активация фибринолиза) характеризуется увеличением длительности кровотечения, выраженной тромбоцитопенией, изменениями в коагулограмме.

- Рекомендуется у пациентов при тяжелом течении гриппа исследование уровня натрия в крови, уровня калия в крови, уровня хлоридов в крови [52].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Показан для выявления осложнений гриппа: синдрома Гассера - гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия наряду с гемолитической анемией и тромбоцитопенией, а также повышением креатинина и мочевины и микро- и макрогематурии и протеинурии, а также для коррекции электролитных нарушений на фоне обезвоживания при гипертермии и отсутствии адекватной регидратации.