1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Грипп, в том числе и обусловленный новым вирусом A (H1N1) pdm2009, у заболевших любого возраста обычно начинается на фоне полного здоровья или после кратковременного (1 - 2 часа) продромального периода с характерным преобладанием интоксикационного синдрома над синдромом поражения респираторного тракта (в основном, носоглотки, гортани и трахеи). Температура тела уже в первые часы достигает максимального уровня (38,5 - 40 °C) с одновременным появлением и других симптомов интоксикации, выраженность которых определяет степень тяжести заболевания, которая может быть различной - от легкой до крайне тяжелой (Приложение А3).

Интоксикационный синдром проявляется ознобом, головной болью, ломотой в мышцах, суставах, болью при движении глазными яблоками или надавливании на них, светобоязнью, слезотечением, резкой слабостью и утомляемостью, вялостью. Возможно появление головокружения, обморочных состояний, потери сознания, бреда, галлюцинаций, судорог. Интоксикационный синдром в первый день болезни доминирует над катаральным синдромом.

Синдром поражения респираторного тракта (катаральный синдром) при гриппе обычно выражен нерезко и характеризуется затруднением носового дыхания, скудным слизисто-серозным ринитом, сухостью слизистых, першением в горле, саднением или сухим нечастым, а иногда (у детей старшего возраста) грубым "трахеитным" с болью за грудиной, кашлем. Характерна умеренная гиперемия с синюшным оттенком дужек, зернистость и инъекция сосудов на мягком небе, задней стенке глотки.

Геморрагический синдром проявляется носовыми кровотечениями, возможны мелкоточечная или петехиальная сыпь на коже лица, шеи, груди и верхних конечностях, геморрагии на слизистой оболочке рото- и носоглотки, задней стенки глотки, конъюнктив, примесь крови в рвотных массах, мокроте, гематурия и т.д. Нередко имеет место развитие ДВС-синдрома. Кровотечения и кровоизлияния при гриппе, в первую очередь, ассоциированы с тяжелой тромбоцитопенией, что позволяет расценивать ее в качестве надежного прогностического фактора данного синдрома. Риск кровоизлияний в жизненно важные органы появляется при показателях числа тромбоцитов менее 100 x 10⁹/мл, с реальной угрозой при цифрах менее 50 x 10⁹/мл.

Из осложнений гриппа со стороны респираторного тракта возможно развитие:

- острого стенозирующего ларинготрахеита (ОСТЛ);

- острого бронхита;

- острой пневмонии.

Острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ) - одно из осложнений гриппа, основные клинические проявления которого (осиплость голоса, обструкция дыхательных путей, лающий кашель и инспираторная одышка), в отличие от ОСТЛ при парагриппе, респираторно-синтициальной и аденовирусной инфекций, развиваются в первые часы заболевания на фоне гипертермии и выраженной интоксикации, особенно у детей с проявлениями респираторного аллергоза или эпизодами ларингита в анамнезе.

Острый бронхит с поражением бронхов крупного и среднего калибров наблюдается при гриппе примерно в 20 - 30% случаев. У каждого пятого ребенка с бронхитом развивается обструктивный синдром, при этом преобладает спастический характер обструкции.

Ведущее место среди осложнений гриппа принадлежит пневмонии, которая может развиваться как в начале заболевания, так и в периоде реконвалесценции примерно с одинаковой частотой (в 5 - 8% случаев заболеваний, наблюдающихся амбулаторно, и в 12,3 - 18,5% случаев среди госпитализированных детей).

В первые 4 - 5 дней болезни процесс в легких при гриппе, наибольшей частотой формируется у не привитых подростков, не получавших противовирусные препараты. Развивается диффузная вирусная пневмония с тяжелой гипоксемией, нередко с ОРДС и геморрагическим отеком легких, отличающийся быстрым прогрессированием и высокой летальностью.

Пневмонии, развивающиеся на поздних сроках от начала заболевания гриппом, имеют, в основном, вирусно-бактериальную этиологию, нередко диагностируются только рентгенологически. Обычно в конце первой - начале второй недели от начала заболевания после короткого светлого промежутка наблюдается новый подъем температуры тела с усилением интоксикации и появлением локальных изменений в легких, подтверждаемых рентгенологически [30, 31].

Вовлечение в инфекционный процесс у детей и подростков сердечной мышцы изолированно (миокардит, миокардиодистрофия) наблюдается нечасто. В основном, на пике развития всех выше перечисленных синдромов заболевания развиваются и нарушения, приводящие к гипоксии и острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Поражения нервной системы также могут развиваться в результате как токсического (гипоксического) воздействия возбудителя и продуктов распада клеток в виде токсикоза в начале заболевания, так и в результате репродукции возбудителя в нервных и глиозных клетках с развитием невритов (преимущественно лицевого и тройничного нервов).

Часто наблюдаются поражения ЛОР-органов (отит, евстахиит, синусит, и др), развивающиеся с участием бактериальной микрофлоры, на любом этапе заболевания.

При легкой степени тяжести гриппа температура тела не повышается выше 38,5 °C (может даже оставаться нормальной), интоксикационный (озноб, недомогание, потливость, снижение аппетита) и катаральный синдромы (острый ринит, фарингит, трахеит) выражены слабо или умеренно. Геморрагические проявления отсутствуют.

Среднетяжелая степень тяжести, доминирующая в 86 - 90% случаев среди госпитализированных пациентов, характеризуется повышением температуры тела в пределах 38,5 - 39,5 °C, умеренно или сильно выраженным интоксикационным синдромом (озноб, слабость, головная боль, головокружение, миалгия, артралгия, сонливость или повышенная возбудимость, адинамия, рвота, тошнота). В ряде случаев повышение температуры тела, преимущественно в виде гипертермии, может быть единственным проявлением заболевания. Синдром поражения респираторного тракта умеренно выражен, с развитием ринита, фарингита, трахеита, возможно, бронхита. Геморрагический синдром проявляется носовыми кровотечениями, петехиальной геморрагической сыпью на кожных покровах и слизистых оболочках, выраженных умеренно и непродолжительно.

Для тяжелой степени тяжести заболевания характерно повышение температуры тела более 39,5 °C, ярко выраженный интоксикационный синдром с развитием энцефалической или менингоэнцефалической реакции (бред, галлюцинации, судороги, спутанность или потеря сознания, рвота), геморрагический синдром (носовое кровотечение, мелкоточечная или петехиальная сыпь на коже лица, шеи, груди и верхних конечностях, геморрагии в слизистую оболочку рта и носа, заднюю стенку глотки, конъюнктивы, примесь крови в рвотных массах, кровохарканье, гематурия и т.д.), нередко имеет место развитие ДВС-синдрома. Одним из вариантов крайне тяжелой формы гриппа также следует считать гемофагоцитарный синдром, формирующийся в ходе развития болезни [29].

Примерно в 3 - 5% случаев, преимущественно при гриппе, обусловленном шифтовым вариантом вируса (в том числе A H1N1 pdm2009), на любой день от начала заболевания, даже на фоне некоторого улучшения клиники, возможно появление внезапного ухудшения состояния пациента. Со статистической значимостью спрогнозировать развитие тяжелой степени тяжести не всегда возможно (от одной трети до половины всех случаев гриппа с летальным исходом развивались среди ранее здоровых людей без факторов риска). Поэтому, учитывая возможность внезапного появления симптомов ухудшения, следует бдительно отслеживать симптомы, указывающие на то, что заболевание принимает более тяжелую форму течения.

К их числу следует отнести появление:

- цианоза и одышки при физической активности или в покое;

- кашля с примесью крови в мокроте, боли или тяжести в груди;

- изменения психического состояния, спутанности сознания или возбуждения, судорог;

- повторной рвоты;

- снижения артериального давления и уменьшения мочеотделения;

- высокой температуры тела и симптомов интоксикации и их сохранение более 3 дней.

У детей раннего возраста признаки опасности включают учащенное или затрудненное дыхание, снижение активности и трудности с пробуждением, затруднение сосания при кормлении.

Наиболее тяжелыми из осложнений является токсикоз (септикоподобный синдром) с системной воспалительной реакцией и пантропизмом (генерализацией процесса и полиорганными поражениями):

- инфекционно-токсическая (гипоксическая) энцефалопатия (нейротоксикоз);

- острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС);

- синдром Гассера, острая почечная недостаточность (ОПН);

- синдром Рея;

- миокардит и синдром Кишша;

- синдром Уотерхауса-Фридериксена;

- ДВС синдром.