Приложение N 1. Вкладыш для пациентки в ситуации репродуктивного выбора в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма N 025/у)

Приложение N 1

к Порядку мониторинга оказания

женщинам в ситуации репродуктивного

выбора медицинской, психологической,

социальной и правовой помощи

Вкладыш

для пациентки в ситуации репродуктивного выбора

в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь

в амбулаторных условиях (форма N 025/у)

Наименование медицинской организации	Код формы по ОКУД
	Код организации по ОКПО
Адрес медицинской организации
Ф.И.О. пациентки	Дата рождения пациентки
Диагноз:
Мотивационное анкетирование проведено	Дата:	Подпись пациентки:
Пациентка направлена к психологу (медицинскому психологу)	Дата:	Подпись врача:
		Подпись пациентки:
Консультация психолога (медицинского психолога) (ФИО):	Дата:	Подпись психолога (медицинского психолога):
		Подпись пациентки:
Пациентка направлена к специалисту по социальной работе	Дата:	Подпись психолога (медицинского психолога):
		Подпись пациентки:
Пациентка направлена к юристу	Дата:	Подпись психолога (медицинского психолога):
		Подпись пациентки:
Консультация специалиста по социальной работе (ФИО)	Дата:	Подпись специалиста по социальной работе:
		Подпись пациентки:
Консультация юриста (ФИО)	Дата:	Подпись юриста:
		Подпись пациентки:
Врач-акушер-гинеколог, 1 явка (ФИО)	Дата:	Подпись врача:
Врач-акушер-гинеколог, 2 явка (ФИО)	Дата:	Подпись врача:

9) Материнский (семейный) капитал Приложение N 2. Анкета социальной и экономической поддержки пациентки в ситуации репродуктивного выбора