Раздел 1. Социальные и экономические причины, приведшие к желанию пациентки прервать беременность. Раздел 2. Меры предоставленной социальной и экономической поддержки

Раздел 1. Социальные и экономические причины, приведшие к желанию пациентки прервать беременность	Раздел 2. Меры предоставленной социальной и экономической поддержки
	Требуется	Выполнено
Нет собственного жилья/стесненные жилищные условия	1.	Мера:
	2.	Дата:
	3.	Подпись специалиста:

		Подпись пациентки:
Есть риск потери жилья	1.	Мера:
	2.	Дата:
	3.	Подпись специалиста:

		Подпись пациентки:
Большие кредиты и иные долги	1.	Мера:
	2.	Дата:
	3.	Подпись специалиста:

		Подпись пациентки:
Низкие доходы	1.	Мера:
	2.	Дата:
	3.	Подпись специалиста:

		Подпись пациентки:
Нет работы	1.	Мера:
	2.	Дата:
	3.	Подпись специалиста:

		Подпись пациентки:
Есть риск потери работы	1.	Мера:
	2.	Дата:
	3.	Подпись специалиста:

		Подпись пациентки:
Учащаяся/студентка	1.	Мера:
	2.	Дата:
	3.	Подпись специалиста:

		Подпись пациентки:
Потеря кормильца	1.	Мера:
	2.	Дата:
	3.	Подпись специалиста:

		Подпись пациентки:
Отец ребенка проходит воинскую службу	1.	Мера:
	2.	Дата:
	3.	Подпись специалиста:

		Подпись пациентки:
Не с кем оставить старших детей	1.	Мера:
	2.	Дата:
	3.	Подпись специалиста:

		Подпись пациентки:
Нетрудоспособный взрослый член семьи на иждивении	1.	Мера:
	2.	Дата:
	3.	Подпись специалиста:

		Подпись пациентки:
Старший ребенок - инвалид или имеет тяжелое заболевание	1.	Мера:
	2.	Дата:
	3.	Подпись специалиста:

		Подпись пациентки:
Насилие в семье	1.	Мера:
	2.	Дата:
	3.	Подпись специалиста:

		Подпись пациентки:

Приложение N 2. Анкета социальной и экономической поддержки пациентки в ситуации репродуктивного выбора Раздел 3. Решение пациентки