Приложение № 4
к Правилам обеспечения жильем за счет средств федерального бюджета нуждающихся
в улучшении жилищных условий граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии на производственном объединении "Маяк", и приравненных к ним лиц

(должность, ф.и.о. руководителя органа, осуществляющего выдачу сертификата)
от гражданина(ки)  		,
(ф.и.о.)
проживающего(ей) по адресу  
(почтовый адрес места жительства)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне,  	,
(ф.и.о.)
паспорт: серия		№		, выданный		
"		"				 г., 	
удостоверение  
(наименование документа, подтверждающего право гражданина на обеспечение жильем за счет средств федерального бюджета)
серия		№		, выданное		
"		"				 г.,	
государственный жилищный сертификат для получения субсидии на приобретение жилого помещения.
Состав семьи:
супруга (супруг)  		,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия		№		, выданный		
"		"				 г., проживает по адресу		

дети: 1)  
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия		№		, выданный	
	"		"				г.,	
проживает по адреcу  	;

2)  
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия		№		, выданный	
	"		"				г.,	
проживает по адреcу  	;

3)  
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия		№		, выданный	
	"		"				г.,	
проживает по адресу  	.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
	,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия		№		, выданный		
"		"				 г.	

Состою в очереди на улучшение жилищных условий с "		"				г.	
в  	.
(место постановки на учет)
Учетное дело №  		.

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем).
(ненужное зачеркнуть)
Обязуюсь в течение 3 месяцев с даты перечисления банком средств субсидии в счет оплаты приобретаемого жилого помещения освободить вместе со всеми членами моей семьи занимаемое в настоящее время жилое помещение и сдать (безвозмездно передать) его в установленном 

(ненужное зачеркнуть)
порядке органу местного самоуправления (указывается гражданами, которые берут на себя обязательства, предусмотренные пунктом 7 Правил обеспечения жильем за счет средств федерального бюджета нуждающихся в улучшении жилищных условий граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии на производственном объединении "Маяк", и приравненных к ним лиц).
Согласен(на) на исключение меня из очереди на улучшение жилищных условий после приобретения жилого помещения с использованием средств субсидии, предоставляемой на основании государственного жилищного сертификата.
К заявлению мною прилагаются следующие документы:
1)  		;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2)  		;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3)  		;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4)  		;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5)  		.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
С условиями получения и использования государственного жилищного сертификата ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.
					
(ф.и.о. заявителя)		(подпись)		(дата)	
Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:
1)				;	
	(ф.и.о.)		(подпись)		
2)				;	
	(ф.и.о.)		(подпись)		
3)				;	
	(ф.и.о.)		(подпись)		
4)				.	
	(ф.и.о.)		(подпись)		

(нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)