Стратегии терапии БД 1 типа без психотической симптоматики при неэффективности терапии первого выбора

- Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БД I типа без психотической симптоматики при неэффективности терапии первого выбора с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии использование одной из неиспользованных опций первого этапа [95, 108, 109, 113 - 117, 295].

Уровень достоверности доказательств - 1, Уровень убедительности рекомендации - A

- Рекомендуется в качестве другой опции пациентам с установленным диагнозом БД I типа без психотической симптоматики при неэффективности терапии первого выбора с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии использование комбинация нормотимической терапии и АВП первого выбора [95, 115, 127 - 128, 295, 297, 366].

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - C

Комментарий: Среди препаратов нормотимического действия с учетом последующего профилактического этапа терапии в случае преобладания в течение заболевания маниакальных фаз предпочтение нужно отдавать вальпроевой кислоте**, а депрессивных - ламотриджину [113, 121 - 124]. Доказательная база для #карбамазепина** хуже [1, 125 - 127], его применение при БД оправдано только если пациент уже принимает данный препарат в качестве профилактической терапии [37, 127]. Режим дозирования #карбамазепина**: начало терапии - 200 мг/сут с последующим увеличением дозы под контролем эффективности и переносимости до 600 - 1200 мг/сут [127, 243].

- Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БД 1 типа без психотической симптоматики при неэффективности терапии первого и второго этапа с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии использование одной из следующих терапевтических опций:

- вальпроевая кислота** [117, 122, 123]

Уровень достоверности доказательств - 1, Уровень убедительности рекомендации - A

- #лития карбонат [95, 296]

Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендации - B

Комментарий: режим дозирования #лития карбоната: доза определяется уровнем концентрации лития в плазме крови. Терапевтическая концентрация лития в плазме - 0.6 - 1,0 ммоль/л. Принимают внутрь, для взрослых доза составляет 300 - 600 мг 3 раза в сутки. Концентрация лития в плазме крови не должна превышать 1,2 ммоль/л [1, 296].

- ламотриджин [95, 113, 114, 124]

Уровень достоверности доказательств - 1, уровень убедительности рекомендации - B

Комментарий: начальная доза ламотриджина составляет 25 мг/сут. Доза увеличивается еженедельно на 25 мг до достижения 200 мг/сут.

- комбинация вальпроевой кислоты** с АД из группы СИОЗС [128]

Уровень достоверности доказательств - 1, уровень убедительности рекомендации - B

- комбинация #лития карбоната с АД из группы СИОЗС [128]

Уровень достоверности доказательств - 1, Уровень убедительности рекомендации - B

- комбинация АВП с АД из группы СИОЗС [128]

Уровень достоверности доказательств - 1, Уровень убедительности рекомендации - B

- комбинация #оланзапина** с флуоксетином** [129, 130, 297]

Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендации - B

Комментарий: Режим дозирования комбинации #оланзапина** и флуоксетина**: начальная доза составляет 5 мг #оланзапина** и 20 мг флуоксетина** в сутки [130, 297]. Более низкие стартовые дозировки должны использоваться у пациентов со склонностью к гипотензии или потенциально медленным метаболизмом. Повышение дозировок производится в зависимости от эффективности и переносимости. Безопасность дозировок выше 18 мг #оланзапина** в комбинации с 75 мг флуоксетина** не изучалась [297].

- ЭСТ [131].

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - A

Комментарий: Данные подтверждают эффективность кратковременного импульсного правого одностороннего размещения, хотя данных недостаточно для принятия решения об одностороннем или двустороннем расположении электродов применения ЭСТ при биполярной депрессии [131].

- Рекомендуется пациентам с диагностированной БД 1 типа без психотической симптоматики, у которых перечисленные выше терапевтические мероприятия оказались неэффективными, с целью редукции симптомов депрессии добавление одной из следующих терапевтических опций:

- #арипипразол [132, 133]

Уровень достоверности доказательств - 4, уровень убедительности рекомендаций - C

Комментарий: Начальная доза #арипипразола составляет 5 - 10 мг/сут обычно на ночь, и в течение недели в зависимости от эффекта и переносимости доза постепенно увеличивается на 5 - 10 мг/сут до максимальной дозы 30 мг/сут.

- #карбамазепин** в дозах 400 - 1000 мг/сут [1, 2, 57, 125, 127, 186, 367]

Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - C

- эйкозапентаеновая кислота (биологически активная добавка) [134 - 136, 377, 378]

Уровень достоверности доказательств - 1, уровень убедительности рекомендаций - A

Комментарий: Эйкозапентаеновая кислота - одна из нескольких омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (Омега-3 триглицериды), дозы варьируются от 2 до 6 г/сут. Важно, чтобы назначаемая биологически активная добавка была включена в единый реестр специализированной пищевой продукции (Решение Комиссии Таможенного союза от 09.12.2011 N 880 (ред. от 22.04.2024) "О принятии технического регламента Таможенного союза "О безопасности пищевой продукции" (вместе с "ТР ТС 021/2011. Технический регламент Таможенного союза. О безопасности пищевой продукции")

- светотерапия [139]

Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендаций - B

- #левотироксин натрия** [140]

Комментарий: режим дозирования - 100 мкг в день за 20 - 30 минут до еды в течение первой недели терапии, 200 мкг в день в течение второй недели, 300 мкг один раз в день с третьей по шестую неделю терапии.

Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендаций - B

- #ацетилцистеин** [141]

Комментарий: режим дозирования - по 1 г два раза в день (2 г/сут) в дополнение к проводимому лечению в течение 8 недель

Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендаций - A

- #оланзапин** [2, 95, 128 - 129]

Комментарий: дозирование - 5 - 20 мг/сут на протяжении 6 - 10 недель. При положительном эффекте терапия может быть продолжена до достижения ремиссии.

Уровень достоверности доказательств - 1, уровень убедительности рекомендаций - B

- Транскраниальная магнитная стимуляция на область левой или правой дорсолатеральной префронтальной коры (ДЛПФК) [142, 312 - 314]

Уровень достоверности доказательств - 1, уровень убедительности рекомендаций - B

- СИОЗС или ингибиторы моноаминоксидазы тип А (ИМАО-А) [143 - 146, 162, 282]

Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендаций - A

Комментарий: При выборе АД предпочтение следует отдавать селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС) [143, 146]. Присоединение АД к нормотимической терапии может быть обоснованным при депрессии в рамках БАР I и БАР II у пациентов с положительным эффектом терапии АД в анамнезе. В случае наличия в структуре депрессии смешанных черт (2 и более маниакальных симптомов) или, если у пациента в анамнезе имелись инверсии фазы при применении АД, их присоединение противопоказано. Монотерапии АД следует избегать в связи с высоким риском инверсии фазы и усиления фазообразования и утяжеления течения заболевания в целом [100 - 102, 146]. В случае назначения АД необходимо тщательно отслеживать появление признаков гипомании/мании или психомоторного возбуждения, в случае их появления АД необходимо отменить.

Пациентам с БД, у которых в анамнезе не было БЦ или непосредственно предшествовавшего настоящей депрессии маниакального эпизода после купирования депрессивной симптоматики прием АД в комбинации с нормотимической терапией может продолжаться до 6 - 12 недель для купирования резидуальных симптомов и достижения устойчивой ремиссии. В случае если в анамнезе имели место БЦ или настоящему эпизоду депрессии непосредственно предшествовало маниакальное состояние, после купирования депрессивной симптоматики АД должны отменяться как можно раньше, уже со второй недели после достижения клинической ремиссии. При всех обстоятельствах желательно проводить постепенное снижение дозы (25 - 33% каждые 2 - 4 дня). В случае рецидива депрессии в период снижения дозы или сразу после отмены АД требуется возобновление схемы купирующей терапии [1, 2, 37, 125, 126, 146].

Несмотря на необходимость ограничения периода использования АД, приблизительно 20% больных БАР нуждаются в поддерживающей терапии АД [14]. Для больных с частыми рецидивами депрессии, развивающимися вследствие отмены АД, они могут быть назначаться на длительный срок как часть программы профилактической терапии. В случае продолжительного применения СИОЗС могут вызывать ряд побочных явлений, наиболее частыми из которых являются тошнота и расстройства сексуальной сферы [271]. Кроме того, у некоторых препаратов при прекращении терапии может развиться синдром отмены, поэтому отменять их нужно крайне постепенно [272].