4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

- Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом БАР социально-реабилитационная работа и психотерапия с целью повышения эффективности терапии депрессивной фазы и снижения интенсивности рецидивирования на профилактическом этапе лечения [225 - 228].

Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендаций - B

Комментарий: Некоторые психосоциальные методики, разработанные специально для БАР, способны уменьшать интерперсональные конфликты, нивелировать потенциальные триггерные механизмы развития фазы и/или сглаживать циркадианную ритмику.

Психотерапия является важным дополнительным методом психосоциальной воздействия и реабилитации пациентов с БАР, возможности которого на практике пока остаются во многом нереализованными. В известной мере это обусловлено недостаточной изученностью механизмов психотерапии и, соответственно, малым количеством доказательных исследований [40, 317 - 323]

Обоснованием использования психотерапии при БАР являются данные о повышенной стрессовой нагрузке, имеющихся у этих пациентов и их психологической уязвимости. У больных БАР нередко отмечаются аномалии когнитивных процессов, что сопряжено с недостаточной приверженностью терапии, сложностями во внутрисемейных отношениях, а также дефицитом коммуникативных навыков и самоорганизацией [40, 105, 106, 317, 319, 322, 324, 358].

Наибольшая эффективность психосоциальных вмешательств при БАР отмечается на ранних стадиях заболевания [321, 325]. Это обстоятельство затрудняет психотерапию на развернутых и поздних этапах данного расстройства. Сложности с проведением психотерапии пациентов данного типа обусловлены также высокой коморбидностью этого расстройства, в частности, с расстройствами личности, химическими, поведенческими зависимостями и тревожными расстройствами, а также в связи с необходимостью коррекции терапии при смене фаз БАР.

Основные методические подходы к психотерапии пациентов с БАР включают - групповую терапию с психообразованием, интерперсональную, а также психотерапию, связанную с когнитивно-бихевиоральным подходом. К категории интерперсональной терапии относят собственно интерперсональную терапию (ИПТ), терапию, сфокусированную на семейных отношениях [326], терапию семейных пар, а также терапию социальных ритмов (ТСР) [327]. В связи с высокой частотой коморбидных личностных нарушений и эмоциональной неустойчивостью в межприступном периоде у пациентов с БАР все чаще используются так называемые трансдиагностические формы психотерапии. Эти формы, которые опираются на некоторые положения так называемой "третьей волны" КПТ, на самом деле представляют собой ее интеграцию с методами, заимствованными из других психотерапевтических подходов. Сюда прежде всего включается терапия осознанностью (ТО) [328 - 330], диалектическая бихевиоральная терапия (ДБТ), а также психотерапия принятия и ответственности.

- Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом БАР и их родственникам психообразовательная работа с целью повысить осведомленность о природе заболевания, его течении, прогнозе и методах лечения, а также для повышения комплаентности и приверженности длительной противорецидивной терапии [225 - 228, 331 - 336].

Уровень достоверности доказательств - 2, уровень убедительности рекомендаций - B

- Рекомендуется всем пациентам с БАР, которые находятся в текущей ремиссии или депрессии легкой степени групповой формат психообразования и психотерапии с целью повышения приверженности лекарственной терапии, снижения частоты рецидивов, коррекции нарушений социального функционирования, коррекции коморбидных расстройств, включая расстройства личности, злоупотребление психоактивными веществами, тревожные расстройства и др. [331 - 336].

Уровень достоверности доказательств - 3, уровень убедительности рекомендаций - B.

Комментарий. Психообразование является ключевым элементом любого терапевтического вмешательства при БАР [225, 331 - 336]. Наиболее эффективными являются формы психообразования, интегрированные с групповой психотерапией [333 - 336] Они строятся по типу учебных программ, освещающих основные медицинские и социально-психологические проблемы, с которыми сталкиваются пациенты, и включают соответствующие психологические тренинги. Такие психологические вмешательства при БАР могут способствовать уменьшению частоты рецидивов и госпитализаций, улучшать приверженность терапии. Особенно психообразовательные программы перспективны в отношении пациентов с частым и фазами и коморбидными расстройствами личности [21, 336, 337].

При этом решаются следующие основные задачи: улучшение комплаенса и активное формирование приверженности длительной противорецидивной нормотимической терапии; установление необходимого альянса между лечащим врачом, пациентом и его родственниками; соблюдение режима терапии и регулярного мониторирования лабораторных анализов, включая определение препарата в крови, и побочных эффектов терапии; полное восстановление уровня социального функционирования; распознавание ранних проявлений рецидивов и вероятных побочных эффектов; объективная оценка рисков, связанных с заболеванием и проводимой терапией (суицид, нарушения закона, злоупотребление ПАВ, беременность и др.). Близкие к этим задачи при использовании психообразовательного подхода ставятся также при работе с семьями этих пациентов, включая также совладание со стрессом вследствие возникновения болезни у члена семьи и налаживание внутрисемейных отношений.

Пациенту и родственникам разъясняются порядок и правила приема лекарственных средств, необходимость госпитализации в психиатрический стационар или амбулаторного лечения и консультаций врача-психиатра. В таблице 1 представлены некоторые наиболее важные пункты информации, которую важно освещать при проведении психообразовательных семинаров у больных, получающих нормотимическую терапию.

Таблица 1.

К сожалению, рандомизированных исследований, посвященных эффективности психообразования при БАР, мало, хотя большинство авторов не сомневается в полезности этой работы.

- Рекомендуется всем пациентам с БАР, которые находятся в гипомании, депрессивной или смешанной фазе без психотических симптомов, а также в отдельных случаях, когда психотические симптомы имеются, психообразование в индивидуальном формате с целью повышения приверженности терапии, уменьшения выраженности симптоматики, снижения частоты рецидивов и коррекция нарушений социального функционирования [1, 40, 225, 331 - 336].

Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - C.

Комментарий. На начальных этапах лечения цель психообразования - повышение приверженности терапии, на отставленных этапах, а также в ремиссии цель индивидуальных психообразовательных и психотерапевтических мероприятий - повышение приверженности лекарственной терапии, уменьшение выраженности симптоматики, снижение частоты рецидивов и коррекция нарушений социального функционирования.

Основными мишенями психообразования при БАР являются повышение комплаентности пациентов, обучение их раннему распознаванию рецидивов и идентификации коморбидных расстройств [225, 331, 335, 337]. Психообразование является необходимым для родственников пациентов и лиц, оказывающих им поддержку [17, 226, 228, 332]. Психообразование нацелено на обеспечение пациентов теоретическими и практическими знаниями по преодолению последствий заболевания, включая комплексность взаимосвязей между симптомами, личностью, межперсональными связями, психофармакологическими препаратами, их побочными эффектами и социальной ответственностью [228, 335, 337, 338].

- Рекомендуется ИПТ всем пациентам с БАР, которые находятся в текущей ремиссии, гипомании, а также депрессии легкой или средней степени с целью повышения их приверженности терапии, коррекции психического состояния, стабилизации микросоциальной обстановки, а также уменьшения вероятности рецидивов БАР [40, 228, 317, 319, 320, 322].

Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - C.

Комментарий. ИПТ оказывается эффективной при БАР, главным образом, в депрессивную фазу. Считается, что одним из важнейших факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на эмоциональное состояние таких пациентов и провоцирующих рецидив, является семейный стресс, который, в том числе, может быть порожден поведением самого пациента. Поэтому стабилизация семейных связей оказывает значительный терапевтический и протективный эффект. ИПТ акцентируется на дезадаптивных межличностных отношениях, таких как скорбь (осложненная утрата), межличностные ролевые конфликты и ролевые переходы, а также межличностные дефициты (скудность привязанностей). За счет переоценки текущих жизненных затруднений и соответствующих тренингов в процессе терапии пациенту оказывается помощь в формировании или восстановлении важных социальных навыков, что помогает сбалансировать его самооценку и оценку окружающего. При близких к ИПТ методах (например, при семейной или групповой терапии) психотерапевтическая работа обычно выходит за рамки текущих проблем. Такой подход реализуется в терапии, сфокусированной на семейных отношениях [326, 340]. При этом видоизменение взаимоотношений пациента с окружающей микросоциальной средой остается главным драйвером преодоления депрессии. Имеются данные о достаточной эффективности ИПТ с использованием технологии виртуальной реальности [103, 104].

- Рекомендуется классическая КПТ пациентам с БАР в ремиссии, гипомании, фазе депрессии легкой и средней степени, а также при нетяжелых смешанных состояниях для повышения приверженности лечению, улучшения психического состояния, коррекции нарушений социального функционирования, терапии коморбидных расстройств и снижения риска рецидивов [40, 228, 317, 319, 320, 322].

Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - C.

Комментарий. Классическая КПТ оказывает положительный эффект у пациентов с БАР. В частности, при сочетании с психофармакотерапией КПТ может быть полезна для повышения приверженности лечению, контроля над симптоматикой, улучшения психосоциального функционирования и, возможно, снижения риска рецидивов [343 - 344]. Однако, исследования, проведенные в этой области на сегодняшний день, имеют целый ряд методических ограничений [345 - 346]. Более того, эффекты, получаемые при обычной КПТ, значимо не превосходят обычную поддерживающую терапию и, по всей видимости, связаны с неспецифическими компонентами психологического взаимодействия между врачом-терапевтом и пациентом.

Разработанная на основе ИПТ терапия социальных ритмов (ТСР) базируется на ранее полученных данных о том, что положительные эффекты терапии в значительной степени опосредуются улучшением регулярности социальных ритмов, которые, в свою очередь, взаимосвязаны с естественными биологическими ритмами, нарушение которых играет большую роль в генезе БАР [341, 387]. Психосоциальные стрессоры, которым подвержены лица этой категории, оказывают дестабилизирующее воздействие на ритмы сна-бодрствования, энергии, бдительности и аппетита. Поэтому их упорядочение, достигаемое посредством стабилизации жизненных стереотипов, улучшением качества межличностных отношений и выполнением ключевых социальных ролей, может способствовать увеличению межприступных эпизодов при БАР, а также обеспечить этих пациентов навыками, необходимыми для защиты от новых аффективных эпизодов [327] У пациентов с низкими уровнем когнитивного функционирования на фоне ТСР может отмечаться его повышение [325, 341 - 343].

- Рекомендуется ТО всем пациентам с пациентам с БАР, которые находятся в ремиссии, а также при гипомании, депрессии легкой и средней степени, и нетяжелых смешанных состояниях для повышения приверженности лечению, улучшения психического состояния, коррекции нарушений социального функционирования, терапии коморбидных расстройств и снижения риска рецидивов и суицида [40, 228, 322, 328, 347].

Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - C

Комментарий. С целью повышения эффективности КПТ на ее основе был предложен ряд новых видов интегративной психотерапии. К ним, в частности, относится ТО.

ТО способствует развитию у пациентов с БАР метакогнитивных навыков, что помогает уменьшить у них выраженность депрессивной и тревожной симптоматики. Тем не менее, эффективность этого метода в отношении БАР в целом остается не вполне ясной вследствие недостаточного количества исследований, а также методических недостатков, имеющих в таких работах [328, 347].

Метод основан на применении медитативных практик для развития у пациента способности воспринимать и оценивать свои психические процессы как бы со стороны, из метакогнитивной позиции. Такая позиция позволяет пациенту отстраниться от влияющих на его состояние дезадаптивных мыслей, чувств и реакций. Этот метод показал свою эффективность в депрессивную фазу БАР, и, в принципе, может быть использован и при широком спектре маниакальных состояний, при которых у пациентов отмечается так называемое "гиперпозитивное мышление" [322].

- Рекомендуется ДБТ пациентам с БАР, которые находятся в текущей ремиссии, гипомании, в фазе депрессии легкой и средней степени, а также при нетяжелых смешанных состояниях для повышения приверженности лечению, улучшения психического состояния, коррекции нарушений социального функционирования, терапии коморбидных расстройств, снижения риска рецидивов и суицида [1, 40, 228, 348 - 351].

Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - C

Комментарий. В литературе имеются также указания на положительные эффекты использования других трансдиагностических психотерапевтических методов. Так, положительный эффект оказывает использование диалектической бихевиоральной терапии (ДБТ). Этот метод интегративной психотерапии положительно влияет на эмоциональную регуляцию, улучшает исполнительные функции, повышает осознанность [348 - 351]. Кроме того, имеются данные об эффективности ДБТ при профилактике суицидов у пациентов с БАР [352]. Во многом аналогичные эффекты ожидаются и от психотерапии принятия и ответственности, которая направлена на преодоление свойственной этим пациентам склонности избегать переживаний, а также на повышение их психологической гибкости и осознанности. Эти меры могут помочь ослабить суицидальные мысли, связанные с депрессивными симптомами. Однако убедительных данных об эффективности данного вида терапии пока не опубликовано.