3.1.3. Ведение пациента с МС с выраженным психомоторным возбуждением и агрессивностью

Возбуждение, а также проявления агрессии достаточно часто являются отдельной проблемой при лечении пациентов с гневливой манией, манией со смешанными чертами и мании с психотическими симптомами. Агрессия у маниакальных больных обычно направлена на случайных лиц, может быть немотивированной либо спровоцированной малозначимыми факторами: высказанными замечаниями, ограничениями, недоброжелательными взглядами. Также провоцирующим фактором могут являться конфликты, связанные с отказом выполнения неадекватных требований пациента с маниакальным состоянием. При этом агрессия при психотической мании развивается в рамках дезорганизованного поведения и может быть обусловлена обманами восприятия либо бредовой симптоматикой. При мании, в отличие от больных шизофренией, высокий риск агрессии сохраняется в стационаре после госпитализации.

- Рекомендуется на первом допсихофармакологическом этапе ведения пациента с проявлениями возбуждения применение методик деэскалации [62 - 64].

Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - C.

Комментарии: Методики деэскалации включают одновременно несколько компонентов. В первую очередь она предполагает непрерывную оценку рисков и контроль за ситуацией с моделированием безопасной обстановки вокруг пациента. Непременным условием является соблюдение безопасной для пациента и персонала дистанции, избегание провокаций и принуждения, уважительное к нему отношение, проявление сочувствия, определение потребностей пациента. Попытки отвлечь больного, переосмыслить ситуацию, установление вербального контакта, переговоры и убеждение также необходимы к применению [62 - 64].

- Рекомендуется пероральная, буккальная (ородиспергируемые таблетки) психофармакотерапия в качестве первого шага, при условиях возможности его применения (наличия комплаентности) [65 - 68, 384].

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - B.

- Рекомендуется соблюдение осторожности при назначении диазепама** и других производных бензодиазепина (кроме #лоразепама**), а также низкопотентных антипсихотических средств (хлорпромазин**, левомепромазин** и хлорпротиксен) пациентам с психомоторным возбуждением для терапии возбуждения в связи с худшей переносимостью и более длительным периодом полувыведения [62, 65 - 69, 384, 385].

Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - C.

Комментарии: При нетяжелом возбуждении и комплаентности пациента могут быть более предпочтительны пероральные формы лекарственных средств с седативным компонентом действия. В данном случае производные бензодиазепина (в первую очередь, #лоразепам**), #прометазин и антипсихотические средства демонстрируют сравнимую эффективность в терапии возбуждения и агрессии [69, 70]. На данном этапе терапии пациент требует наблюдения каждый час [69, 70, 71].

Схема применения #лоразепама** (для приема внутрь): начальная доза - 1 - 2 мг/сут, разделенная на 1 - 3 приема. Постепенно доза может быть увеличена до максимальной 10 мг/сут [288, 376, 392]. Схема применения #прометазина: при внутримышечном введении следует соблюдать осторожность во избежание случайного подкожного введения, которое может вызвать некроз тканей в месте введения. Обычная рекомендуемая доза составляет 25 - 50 мг глубоко внутримышечно [275, 276, 294, 306, 391].

- Рекомендуется пациентам с острым психомоторным возбуждением при неэффективности пероральной терапии или невозможности ее применения, а также при изначальной тяжести симптоматики парентеральная терапия [32, 62, 72 - 76, 277].

Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - C.

Комментарий: Парентеральные формы АВП не уступают в эффективности внутримышечной форме галоперидола**, но вызывают меньшее число неврологических побочных эффектов [76 - 81, 276].

Терапевтические подходы при возбуждении и агрессии должны быть дифференцированными. Проявления агрессии, а также состояния с высоким риском ее развития требуют проведения ургентных терапевтических мероприятий. Они включают применение быстрой транквилизации (БТ), а при необходимости - фиксации или изоляции [62, 81, 82, 83]. Наряду с этим необходимо применение методик поведенческой терапии. В случае нетяжелых проявлений агрессии (вербальная агрессия и т.д.) проведение БТ может быть нецелесообразно. При проведении БТ необходимы навыки по оценке рисков, сопряженных с возможным достижением глубокой седации (развитие артериальной гипотонии и угнетения дыхания) [62, 83]. Также желательно обеспечение техническими средствами, необходимыми для ургентной помощи при развитии побочных эффектов, в том числе возможность назначения флумазенила (антидот, по механизму действия - антагонист бензодиазепиновых рецепторов) [83].

В начале терапии препараты должны быть назначены в наиболее низких эффективных дозировках, которые в случае необходимости, могут быть постепенно повышены. Более тяжелые формы возбуждения требуют применения парентеральной терапии (приложение Б) [62, 81]. При купировании возбуждения желательно, чтобы терапевтический эффект был достигнут на уровне успокоения или легкой седации. При необходимости, в случаях тяжелого некупирующегося возбуждения с проявлениями агрессии, допускается достижение глубокой седации или даже анестезии [62, 84, 85]. Применение для контроля возбуждения БТ рассматривается как средство последней линии [62, 83, 85]. Однако при крайне тяжелом возбуждении, сопряженным с рисками агрессии, ее следует применять незамедлительно.

- Рекомендуется комбинированная внутримышечная психофармакотерапия пациентам с психомоторным возбуждением при неэффективности внутримышечной монотерапии [62, 83, 275, 276, 277, 304, 376].

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - B.

Комментарий: При использовании данной комбинации необходимо учитывать повышенный риск развития побочных эффектов, что требует постоянного наблюдения за пациентом. Обычно используются комбинации галоперидола** с производными бензодиазепина - в первую очередь - #лоразепам** (внутрь 2 - 4 мг/сут) или #прометазин [75, 83, 276, 289, 290, 294, 306, 376].

Схема применения #прометазина: при внутримышечном введении следует соблюдать осторожность во избежание случайного подкожного введения, которое может вызвать некроз тканей в месте введения. Обычная рекомендуемая доза составляет 25 - 50 мг глубоко внутримышечно [276, 278, 294, 306].

Комбинированное применение внутримышечной формы производных бензодиазепина с #клозапином целесообразно избегать [86] из-за риска развития дыхательной недостаточности.

Комбинированное применение внутримышечной формы оланзапина** и производных бензодиазепина [77, 78] целесообразно избегать из-за повышенного риска внезапной смерти.

- Рекомендуется при неэффективности комбинированной парентеральной внутримышечной терапии с целью купирования психомоторного возбуждения у пациентов с психомоторным возбуждением внутривенное введение производных бензодиазепина либо антипсихотических средств [72, 74, 84, 292, 307, 369].

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - B.

Комментарий: Среди бензодиазепиновых производных для внутривенного введения используются диазепам**, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин**, а среди антипсихотических средств - галоперидол**, хлорпромазин** и #дроперидол**. При внутривенном применении #дроперидола** (2,5 - 10 мг/сут) и некоторых других антипсихотиков из-за риска удлинения интервала QT мониторинг ЭКГ является строго обязательным [84, 87, 88, 270, 279, 281]. При применении внутривенного пути введения предпочтителен капельный способ. При внутривенном введении препаратов необходимы постоянное наблюдение персонала у постели больного, ЭКГ, измерение артериального давления на периферических артериях и пульсоксиметрия [84, 85, 307]. Данные требования осуществимы в условиях отделения интенсивной терапии.

- Рекомендуется при резистентном психотическом возбуждении последующие терапевтические шаги принимать коллегиально, в том числе с привлечением специалистов другого профиля (врачей-анестезиологов-реаниматологов и врачей-неврологов) [86, 87, 88, 89, 304, 369].

Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - C.

Комментарий: В данном случае дальнейшее ведение больного осуществляется в условиях психореанимационного отделения. Целесообразно дополнительное обследование пациента для возможного уточнения диагноза. Одной из основных терапевтических опций является применение ЭСТ, особенно при наличии аффективной симптоматики, кататонических симптомов, а также указаний на ее хороший эффект в прошлом [86]. В качестве альтернативных терапевтических опций рассмотрение возможности применения дексмедетомидина и #кетамина** [89, 90].

Комментарий. #Кетамин вводится в виде однократной внутримышечной инъекции в дозе 4 мг/кг расчетной массы тела внутримышечно для успокоения агрессивных и возбужденных пациентов [89].