Приложение N 2. Заявление о назначении единовременной выплаты в случае получения сотрудником увечья (ранения, травмы, контузии) (Рекомендуемый образец)

Руководителю _____________________

__________________________________

(наименование следственного

органа (учреждения)

__________________________________

Следственного комитета

Российской Федерации)

от ______________________________,

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) заявителя)

проживающего (проживающей)

по адресу: _______________________

_________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

__________________________________

(вид документа, серия, номер,

__________________________________

когда и кем выдан)

Контактный номер телефона: _______

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении единовременной выплаты в случае получения

сотрудником увечья (ранения, травмы, контузии)

Прошу Вас рассмотреть вопрос о назначении единовременной выплаты,

установленной подпунктом "б" пункта 1 Указа Президента Российской Федерации

от 5 августа 2024 г. N 667 "О дополнительных социальных гарантиях

сотрудникам Следственного комитета Российской Федерации и членам их семей",

в связи с получением увечья (ранения, травмы, контузии) при выполнении

возложенных задач на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской

Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области и Украины в

период проведения специальной военной операции.

Я, ___________________________________________________________________,

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

являюсь:

___________________________________________________________________________

(указывается наименование должности, специальное звание сотрудника,

__________________________________________________________________________;

получившего увечье (ранение, травму, контузию)

или законным представителем _______________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество

(при наличии),

___________________________________________________________________________

наименование должности, специальное звание сотрудника, получившего

увечье (ранение, травму, контузию)

__________________________________________________________________________.

Единовременную выплату прошу произвести по следующим банковским

реквизитам:

Банк получателя ___________________________________________________________

корреспондентский счет банка ______________________________________________

БИК банка _________________________________________________________________

ИНН банка _________________________________________________________________

КПП банка _________________________________________________________________

Счет получателя __________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы, подтверждающие основание для

назначения единовременной выплаты в соответствии с пунктом 12 Порядка и

условий назначения и осуществления единовременных выплат, установленных

Указом Президента Российской Федерации от 5 августа 2024 г. N 667 "О

дополнительных социальных гарантиях сотрудникам Следственного комитета

Российской Федерации и членам их семей", утвержденных приказом

Следственного комитета Российской Федерации от "__" ________ 20__ г. N ___:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

(указываются наименования прилагаемых документов, количество листов

в каждом документе)

Ранее единовременные выплаты в связи с увечьем (ранением, травмой,

контузией) получал (не получал) в размере ________________________________.

(нужное подчеркнуть) (указывается размер в рублях и копейках,

цифрами, прописью)

"__" __________ 20__ г. _________________ _____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)