3.3. Лечение при метастатическом и рецидивном опухолевом процессе

- Рекомендуется при лечении метастатических форм остеосаркомы применять комбинированную химиотерапию в сочетании с возможным оперативным лечением. Выбор второй линии химиотерапии зависит от первичного лечения [8, 12].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: чаще всего используются в/в ифосфамид**, высокие дозы в/в метотрексата**. Использование этопозида** неоправданно, так как не доказана его эффективность в лечении остеосарком. Если метастазы появились более чем через 6 месяцев после комплексного лечения, возможно повторение ранее используемого режима химиотерапии. При более раннем прогрессировании следует применять другие комбинации цитостатиков.

- Рекомендуется при метастатическом поражении легких остеосаркомой обсудить возможность оперативного вмешательства метастазэктомии (лобэктомия. видеоторакоскопическая резекция легких; резекция легкого (более одной доли); видеоассистированная(ые) атипичная(ые) резекция(ии) легкого (первичные, повторные, двухсторонние); резекция легких видеоторакоскопическая; сегментэктомия легкого. полисегментарная резекция легкого расширенная; сублобарная атипичная резекция легких; пневмонэктомия) в комбинации с химиотерапией [8, 12, 18, 35].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: при метастазах в легких полное хирургическое удаление метастазов может обеспечить достижение 40-процентной 5-летней выживаемости.

- Рекомендуется у пациентов с выявленными метастазами в легких использовать те же режимы химиотерапии остеосаркомы в такой же последовательности, как и для лечения первичной опухоли [8, 12, 36].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При рецидиве саркомы Юинга рекомендуется терапия паллиативного характера, за исключением пациентов с местным рецидивом после длительного безрецидивного периода [19, 20, 37, 38, 39].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии:

- Единственным прогностическим фактором, имеющим значение при рецидиве, является время его возникновения: пациенты, у которых рецидив возник позже, чем через 2 года после установки диагноза, имеют лучшие результаты.

- Пациенты с метастатической формой заболевания должны получать такую же стандартизированную химиотерапию, как и пациенты с локализованным процессом, с соответствующим локальным воздействием на метастазы (в основном с помощью лучевой терапии).

- У пациентов с метастазами остеосаркомы в легкие увеличение выживаемости может быть достигнуто путем резекции остаточных метастазов только после эффективной химиотерапии.

- Пациенты с метастазами в кости или костный мозг имеют плохой прогноз (5-летняя выживаемость менее 20%). При наличии метастазов в кости показано проведение лучевой терапии.

- Рекомендуется при местнораспространенных и неоперабельных случаях гигантоклеточной опухоли и/или наличия метастазов заболевания (клинически значимые и/или их рост) длительная терапия деносумабом** по схеме 120 мг подкожно в 1, 8, 15, 28 дни первого месяца, далее 1 раз в 28 дней. При стабилизации заболевания и планируемого длительного лечения рекомендована поддерживающая терапия по схеме 1 раз в 3 месяца. Для профилактики остеонекроза и гипокальциемии рекомендован ежедневный профилактический прием препаратов кальция в комбинации с витамином D и/или другими средствами [12]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: гигантоклеточная опухоль характеризуется низким метастатическим потенциалом, не превышающим 6%. В случае отрицательной динамики на фоне поддерживающей терапии рекомендовано возобновление терапии 1 раз в 28 дней или применение альтернативных методов локального контроля (лучевая терапия, протонная терапия, эмболизация питающих опухоль сосудов). До начала лечения рекомендован профилактический стоматологический осмотр ротовой полости и систематический ежедневный уход за полостью рта во время терапии деносумабом** [111 - 113].

- Рекомендуется при местнораспространенной и неоперабельных случаях хордомы (клинически значимый очаг и/или его рост) длительная терапия #иматинибом** по 400 мг ежедневно внутрь, #дазатинибом** по 70 мг 2 раза в сутки ежедневно внутрь или #сунитинибом** по 37,5 мг ежедневно внутрь. Контроль для каждой схемы каждые 2 - 3 месяца. Лечение до прогрессирования или развития непереносимой токсичности [116, 117, 118, 130].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: возможности лекарственной терапии при распространенной хордоме ограничены. #иматиниб**, #дазатиниб** и #сорафениб** являются агентами с наибольшим доказательством эффективности при прогрессирующей хордоме и представляют разумные варианты паллиативного лечения для замедления прогрессирования заболевания или облегчения симптомов [116, 117, 118, 130].

- Рекомендуется при местнораспространенной, диссеминированной и неоперабельной классической хондросаркоме (клинически значимый очаг и/или его рост, появление новых очагов) длительная терапия #дазатинибом** по 70 мг 2 раза в сутки ежедневно внутрь или #пазопанибом** по 800 мг ежедневно внутрь. Контроль для каждой схемы каждые 2 - 3 месяца. Лечение до прогрессирования или развития непереносимой токсичности [117, 120, 130].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: классическая хондросаркома отличается низкой чувствительностью к лекарственному лечению. Исключения составляют мезенхимальная и дедифференцированная хондросаркомы, отличающиеся неблагоприятным прогнозом. В отношении данных подтипов рекомендовано проведение тех же принципов лечения, как для саркомы Юинга и остеосаркомы соответственно.