Поддерживающая терапия

Тактика лечения ВМН определяется гемодинамической значимостью порока и известным для него прогнозом. Для детей, поддающихся терапии, желательно, по возможности, отсрочить проведение оперативного вмешательства.

- При выраженной недостаточности митрального клапана и острой сердечной недостаточности рекомендовано назначение производных нитроферрицианида (нитропруссида натрия дигидрата) внутривенно инфузионно в дозе 0,3 - 4 мкг/кг/мин для снижения постнагрузки для ЛЖ [81 - 103].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии. При острой тяжелой МН роль медикаментозной терапии ограничена и направлена прежде всего на стабилизацию гемодинамики при подготовке к оперативной коррекции порока (лечение острой сердечной недостаточности: увеличение эффективного выброса и уменьшение легочного застоя).

У нормотензивных пациентов внутривенное введение производных нитроферрицианида (нитропруссида натрия дигидрата) уменьшает легочный застой и объем регургитации, увеличивает прямой поток и уменьшает тяжесть МН.

У пациентов с гипотензией лечение более сложное: внутривенное введение нитропруссида натрия дигидрата должно сочетаться с введением адренергических и дофаминергических средств (Эпинефрин**).

МН приводит к легочной гипертензии и перегрузке ПЖ [104 - 108]. Однако, согласно Евразийским клиническим рекомендациям по диагностике и лечению легочной гипертензии специфическая терапия легочной гипертензии не применяется у пациентов с заболеваниями левых отделов сердца [17].

- Рекомендовано для лечения синдрома низкого сердечного выброса на фоне ВМН назначение #левосимендана**, обладающего положительным инотропным и вазодилатирующим эффектом, что приводит к увеличению силы сердечных сокращений и снижению как пред-, так и постнагрузки (при гипотонии - назначается в сочетании с Эпинефрином**) [81 - 103, 109, 247, 248].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: #Левосимендан** дозируется индивидуально в поддерживающей дозе - 0,05 - 0,2 мкг/кг/мин [81 - 103].

- Пациентам с хронической тяжелой симптомной МН на этапе предоперационной подготовки для компенсации сердечной недостаточности, профилактики интраоперационного повреждения миокарда и снижения риска развития низкого сердечного выброса в послеоперационном периоде рекомендовано периоперационное назначение #левосимендана** (при гипотонии - в сочетании с инотропной поддержкой) [83 - 92, 94 - 96, 99 - 103, 109 - 116].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: #Левосимендан** вводится во время операции или сразу после окончания искусственного кровообращения в течение 24 - 72 часов в дозе 0,05 - 0,2 мкг/кг/мин без нагрузочной дозы, что снижает риск гипотонии [113 - 116].

Используется и профилактическое введение с началом инфузии за 12 часов до операции и начало введения в виде нагрузочной дозы 12 мкг/кг в течение 10 минут [113 - 116].

- Назначение ингибиторов АПФ (/#Каптоприл**; /#Эналаприл**) рекомендовано всем пациентам с признаками ХСН и всем (симптомным и бессимптомным пациентам) с систолической дисфункцией левого желудочка на фоне ВМН [81, 84, 86, 99 - 101, 103 - 108].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: #Каптоприл** применяют у детей в стартовой дозе 0,18 - 0,33 мг/кг/сут. в 3 приема с переходом на терапевтическую дозу 0,5 - 2,0 мг/кг/сут. в 3 приема. При необходимости - доза может быть увеличена до максимальной: 6 мг/кг/сут. [82, 118 - 119].

#Эналаприл** применяют в дозе 0,1 - 0,5 мг/кг/сут. в 2 приема, средняя доза - 0,38 мг/кг/сут., максимально используемая у детей - 1,2 мг/кг/сут. [82, 120 - 122]. #Эналаприл** предпочтителен у детей старшего возраста из-за большего удобства, связанного с его более длительным периодом полувыведения. Ингибиторы АПФ следует начинать вводить осторожно, с небольшой дозы, и только после коррекции гиповолемии, поскольку у некоторых пациентов может вызывать гипотензию даже в малых дозах [15, 93].

У бессимптомных пациентов с хронической МН нет общепринятой медикаментозной терапии. Роль медикаментозной терапии в снижении регургитации МК не определена. Хотя снижение постнагрузки эффективно при острой МН, при хронической МР с нормальной фракцией выброса постнагрузка не увеличивается, препараты, уменьшающие постнагрузку, могут вызвать состояние хронической низкой постнагрузки, которое пока еще очень мало изучено.

При наличии симптомов ХСН ингибиторы АПФ у детей являются препаратами первой линии [84, 86, 99 - 101, 103].

Согласно методическим рекомендациям Международного общества трансплантации сердца и легких, при дисфункции левого желудочка существует рекомендация класса 1 (уровень доказательности B) по применению ингибиторов АПФ у детей с симптомами ХСН и рекомендация класса IIA (уровень доказательности B) для бессимптомных пациентов [123]. Ингибиторы АПФ снижают адренергическую активность и активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, предотвращают патофизиологическое ремоделирование миокарда, что приводит к улучшению симптомов, уменьшению прогрессирования сердечной недостаточности и частоты госпитализации и улучшению выживаемости у взрослых с сердечной недостаточностью [81, 82, 93].

- При МН и отсутствии симптомов ХСН назначение ингибиторов АПФ большинством исследователей не рекомендуется [15, 84, 86, 99 - 101, 103].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: В то же время, в ряде исследований у пациентов с хронической умеренной МН терапия ингибиторами АПФ снижала выраженность МН, уменьшала массу и объемы ЛЖ. Однако, эти исследования, сообщающие о гемодинамических/функциональных преимуществах ингибиторов АПФ при хронической МН, ограничены небольшими размерами выборок. В рандомизированном контролируемом исследовании #эналаприла** на толерантность к физической нагрузке, через 1 год положительного эффекта не обнаружено [15, 84, 86, 99 - 101, 103].

- Детям с митральной недостаточностью для предотвращения прогрессирования дисфункции миокарда и лечения хронической сердечной недостаточности рекомендовано назначение бета-адреноблокаторов (селективные бета-адреноблокаторы: #Метопролол**, #Бисопролол** и альфа-бета-адреноблокаторы: #Карведилол**) [84, 86, 99 - 101, 103, 104, 124 - 132].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Назначать бета-адреноблокаторы необходимо в условиях стационара, под контролем ЧСС и артериального давления (АД), с титрованием дозы вплоть до максимально переносимой. Наиболее изучено применение #Карведилол** для лечения ХСН у детей.

#Карведилол** (у детей off label) принимается перорально в начальной дозе от 0,1 мг/кг/сут. в 2 приема с последующим повышением до максимально переносимой дозы - 0,7 - 0,8 мг/кг/сут. [97, 129, 132, 133].

#Метопролол** применяется у детей в дозе 0,1 - 1 мг/кг/сут. [97, 129].

#Бисопролол** (у детей off label) принимается перорально в дозе 0,1 - 0,3 мг/кг/сут. в 1 прием [129, 134 - 136].

В некоторых исследованиях выживаемость при приеме -адреноблокаторов оказалась лучше. Однако, эффективность бета-адреноблокаторов для предотвращения прогрессирования дисфункции миокарда или предотвращения больших сердечно-сосудистых событий при хронической первичной МН в настоящее время не доказана [126, 129].

- Рекомендовано лечение застойной сердечной недостаточности пациентам с хронической сердечной недостаточностью на фоне ВМН [15, 129].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Лечение застойной СН является комбинированным и включает в себя: инотропную поддержку, диуретики, снижение постнагрузки, дополнительный кислород, постельный режим, ограничение натрия и жидкости [15].

Медикаментозная терапия хронической сердечной недостаточности показана пациентам с хронической недостаточностью митрального клапана (стадия B - D), с пониженной ФВ и пациентам с систолической дисфункцией, имеющих симптоматику первичной хронической митральной недостаточности (стадия D) и ФВ менее 60%, для которых хирургическое лечение не рассматривается. Также лечение ХСН у пациентов с ВМН показано при подготовке к хирургическому лечению [84, 86 - 92, 94 - 96, 99 - 101, 103, 104, 127, 128].

- Рекомендовано назначение сердечных гликозидов (гликозиды наперстянки/Дигоксин**) для лечения ХСН у детей с ВМН [84, 86, 99 - 101, 103].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Дигоксин** следует начинать принимать только после проверки электролитов сыворотки крови в связи с повышенной токсичностью дигоксина** при гипокалиемии [15]. У детей до 3 лет дигоксин** применяется в виде внутривенной формы, после 3 лет в виде таблеток. Доза насыщения дигоксина** составляет 50 мкг/кг, которая вводится в 4 - 6 приемов на протяжении 2 дней (3 раза в сутки) [137]. Затем переходят на поддерживающую дозу дигоксина**, составляющую 0,01 мг/кг/сут. (10 мкг/кг/сут.) в 2 приема.

В настоящее время при лечении ХСН у детей старше 3 лет используются невысокие дозы #дигоксина** 5 - 10 мкг/кг/сут. (при которых не выражено его проаритмическое влияние) с поддержанием концентрации дигоксина** в сыворотке крови на отметке 0,5 - 0,9 нг/мл [82, 138].

Необходимо учитывать, что клиренс дигоксина** у новорожденных и младенцев зависят от возраста, в том числе - гестационного, веса, роста, креатинина сыворотки, одновременного применения других лекарств, формы принимаемого препарата и статуса заболевания [138].

При тяжелой сердечной недостаточности #дигоксин** иногда назначают одновременно с #карведилолом** (точных дозировок у детей не существует, но обычно #карведилол** принимается перорально в начальной дозе от 0,1 мг/кг/сут. в 2 приема с последующим повышением дозы до достижения эффекта (обычно 0,7 - 0,8 мг/кг/сут.), #дигоксин** назначается из расчета 5 - 10 мкг/кг/сут.) [82, 138, 139], однако данная комбинация препаратов вызывает снижение клиренса #дигоксина** с появлением клинических симптомов интоксикации [139 - 140].

- Рекомендовано назначение диуретиков детям с сердечной недостаточностью на фоне ВМН [15, 84, 86, 99 - 101, 103, 141 - 144, 146].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Диуретики используются у детей для терапии сердечной недостаточности. Они снижают пред- и постнагрузку миокарда, а также количество внеклеточной жидкости, тем самым улучшая функциональное состояние внутренних органов. Дозы подбираются индивидуально, начиная с минимальной, постепенно увеличивая до клинически эффективной.

При небольшой задержке жидкости используют тиазиды: #Гидрохлоротиазид** у детей до 3 лет применяется в рамках препарата off label (твердая лекарственная форма). Гидрохлоротиазид**, согласно инструкции, применяется в дозе 1 - 2 мг/кг/сут. или 30 - 60 мг/м² поверхности тела 1 раз в сутки, однако в литературе описано применение более высоких доз #гидрохлоротиазида** у детей до 6 мес - 2 - 3,3 мг/кг/сут. в 2 приема, старше 6 месяцев - 2 мг/кг/сут. в 2 приема (у детей старше 3-х лет, применяется согласно инструкции) [145].

Калийсберегающий диуретик #Спиронолактон** (Калийсберегающие диуретики/Антагонисты альдостерона) может применяться вместе с тиазидами у детей в рамках препарата off label в дозе 1 - 3 мг/кг/сут. [81, 82, 145]. У недоношенных до 32 недель гестации 1 мг/кг/сут., новорожденных 1 - 2 мг/кг/сут., у младенцев и детей 1 - 3 мг/кг/сут. Антагонисты альдостерона часто используют в сочетании с "петлевыми" диуретиками в качестве калийсберегающих мочегонных средств.

У детей со сниженной функцией почек или выраженной задержкой жидкости применяются "петлевые" диуретики. #Фуросемид** назначают новорожденным в дозе 1 мг/кг/прием каждые 12 - 24 часа per.os или внутривенно болюсно; младенцам и детям 1 - 4 мг/кг/сут. в 2 - 4 приема при пероральном применении и 1 - 2 мг/кг/прием каждые 6 - 12 часов при в/в приеме [145]. При постоянной инфузии доза составляет 0,1 - 0,4 мг/кг/час [81, 82].

Согласно инструкции препарата, фуросемид** вводится в/в в дозе 1 мг/кг/сут., но не более 20 мг, таблетки назначаются с 3 лет жизни, 2 мг/кг/сут., но не более 40 мг При внутривенном введении эффект наступает через 10 - 15 минут и продолжается до 3 часов. При сопутствующей почечной недостаточности доза #фуросемида** увеличивается до 5 и более мг/кг/сут. [15, 84, 86, 99 - 101, 103, 141 - 144].

#Торасемид может быть эффективнее фуросемида** при лечении СН у детей за счет более высокой диуретической активности, согласующейся с калийсберегающим и антиальдостероновыми эффектами. У детей применяют #торасемид в дозе 0,42 - 0,48 мг/кг/сут. (от 0,18 до 0,8 мг/кг/сут.) в один прием [146]. При переводе ребенка с фуросемида** на #торасемид, доза корректируется следующим образом: 1 мг фуросемида** соответствует 0,2 мг #торасемида [146].

- Не рекомендовано назначение специфической терапии легочной гипертензии пациентам с митральной недостаточностью и признаками легочной гипертензии [17].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Легочная гипертензия при ВМН является посткапиллярной (венозной) и препараты, для лечения легочной артериальной (прекапиллярной) легочной гипертензии противопоказаны, так как могут ускорить развитие отека легких и декомпенсацию легочной гипертензии. Согласно Евразийским клиническим рекомендациям по диагностике и лечению легочной гипертензии специфическая терапия легочной гипертензии не применяется у пациентов с заболеваниями левых отделов сердца [17].