Технология выполнения трансторакальной эхокардиографии

Обзорная эхокардиография (перед проведением исследования аортального клапана) для исключения сочетанного ВПС, оценки размеров и сократительной функции сердца, функциональной состоятельности клапанов (митрального и аортального). Измерение конечного диастолического размера левого желудочка (ЛЖ) и количественную оценку сократительной функции ЛЖ определяют в М-режиме из левого парастернального доступа в проекции по длинной оси ЛЖ или короткой оси ЛЖ на уровне конца створок митрального клапана (МК), которые будут служить ориентиром для постановки курсора - перпендикулярно линии смыкания створок МК. Измерения производят от задней поверхности межжелудочковой перегородки до передней поверхности задней стенки ЛЖ. Визуальная оценка ЛЖ: из апикальной четырехмерной позиции в сравнении с правыми отделами. Левый парастернальный доступ: по длинной оси оценка диаметра фиброзного кольца (ФК) аортального клапана, и размеры корня и восходящей аорты. В этих режимах и проекциях в диастолу измеряют толщину межжелудочковой перегородки и заднее-боковой стенки ЛЖ. Утолщение стенок ЛЖ считают при значении относительной толщины стенок (сумма толщин МЖП и НБСЛЖ отнесенная к конечно-диастолическому размеру ЛЖ) более 0.42, поскольку обструкция выводного тракта левого желудочка приводит к повышенной постнагрузке на ЛЖ, что может привести к концентрической гипертрофии. В некоторых случаях, выраженный стеноз аортального клапана приводит к расширению ЛЖ, снижению его сократительной функции и эндокардиальному фиброэластозу [121, 122].

Аортальный клапан. Целью эхокардиографической оценки стеноза аортального клапана является всесторонняя характеристика морфологического субстрата обструктивного поражения, оценка тяжести гемодинамики, и выявление сопутствующих аномалий.

В проекции по короткой оси ЛЖ на уровне аортального клапана визуализируется аномальное строение створок: аномальное количество створок (моностворка, двустворчатый, четырехстворчатый), сращение створок по комиссуре, утолщение створок, гипоплазия кольца или сочетание этих элементов. Трехмерная эхокардиография может помочь в определении морфологии клапана, но не у новорожденных ввиду несоответствия технических особенностей получения трехмерного изображения и высокой ЧСС. В некоторых случаях, особенно в грудном возрасте, может быть трудно идентифицировать истинное количество створок, сращение по комиссуре [123].

Диаметр фиброзного кольца и размеры восходящей аорты измеряют согласно рекомендациям в левом парастенальном доступе в проекции по длинной оси ЛЖ. Очень важно тщательно измерять диаметр аортального клапана в систолу с четкой визуализацией "шарнирных" точек крепления створок у пациентов, которым планируют транслюминальное баллонную вальвулопластику для подбора баллона оптимального размера [124]. Для лучшей визуализации области интереса показано применение опции Zoom. Для принятия решения о гипоплазии и расширении соответствующего отдела аорты применяют z-шкалы. Постстенотическая дилатация проксимального отдела восходящей аорты возникает из-за высокой скорости турбулентной и часто эксцентричной трансаортальной струи.

Гемодинамическая значимость. Тяжесть стеноза аортального клапана у детей оценивают путем измерения пикового и среднего градиента давления ЛЖ/Ао в режиме непрерывно-волнового допплера.

Классификация тяжести клапанного стеноза аорты по допплеровскому анализу у пациентов с изолированным КСА и сохранной систолической функцией ЛЖ [125, 126]:

- Минимальный клапанный стеноз аорты - Максимальный ГСД ЛЖ/Ао до 36 мм рт.ст.; средний ГСД < 20 мм РТ ст; максимальная скорость потока менее 3 м/с.

- Умеренный клапанный стеноз аорты - Максимальный ГСД ЛЖ/Ао - 36 - 64 мм рт.ст.; средний ГСД 20 - 40 мм РТ ст; максимальная скорость потока 3 - 4 м/с.

- Тяжелый клапанный стеноз аорты - Максимальный ГСД ЛЖ/Ао > 64 мм рт.ст., средний ГСД >40 мм РТ ст; максимальная скорость потока более 4 м/с.

Цветное допплеровское картирование потока может помочь в локализации самого узкого кровотока через клапан при эксцентричном потоке для оптимального выравнивания Доплеровского курсора со струей потока (угол расхождения не более 15°). Визуализация из супрастернального доступа часто имеет наилучшее совмещение допплеровского луча с направлением потока через аортальный клапан. В дополнение ко всем стандартным доступам оценки скорости потока через аортальный клапан может применяться правый парастенальный доступ по длинной оси ЛЖ [127].

Непрерывный допплер оптимален для определения максимального ГСД ЛЖ/Ао, но импульсно-волновая допплерография чрезвычайно полезна у пациентов с множественными уровнями обструкции выводного тракта ЛЖ для определения места максимального сужения.

У детей старшего возраста и у молодых людей с врожденным клапанным стенозом аорты оценка площади суженного клапана может быть рассчитана с использованием уравнения непрерывности потока и для принятия решения могут быть взяты нормативы взрослых пациентов [124]. Особенно это важно при сочетании с подклапанным стенозом аорты, когда формируется более острый аорто-септальный угол.

Классификация тяжести клапанного стеноза аорты по эффективной площади отверстия согласно уравнению непрерывности потока [128]:

Легкий стеноз аортального клапана - > 1,5 см2 (> 0.85 см2/м2);

Умеренный стеноз аортального клапана - 1,0 - 1,5 см2 (0,6 - 0,85 см2/м2);

Выраженный стеноз аортального клапана - < 1,0 см2 (< 0,6 см2/м2).

Термин "критический" аортальный стеноз обычно применяют к младенцам, у которых системный кровоток зависит от открытого артериального протока. В таких случаях ЛЖ может быть дилатирован, со сниженной систолической функцией, с умеренной-тяжелой митральной регургитацией и перекрестным или право-левым сбросом на открытом артериальном протоке (регистрируют в режимах цветного допплеровского картирования или импульсно-волновом) даже при получении максимальных ГСД ЛЖ/Ао соответствующих умеренному клапанному стенозу аорты.

Эхокардиография в послеоперационном периоде вне зависимости от вида выполненного хирургического вмешательства должна включать детальную оценку реконструированного/протезированного клапана аорты. А именно максимальный и средний ГСД ЛЖ/Ао, оценку регургитации на клапане, детальную морфометрию сердца и магистральных сосудов, оценку систолической функции ЛЖ и ПЖ.