Приказ СФР от 24.06.2025 N 716 "Об утверждении Административного регламента Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги "Предоставление компенсации расходов на оплату стоимости проезда по...

Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о компенсации в виде возмещения фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха и обратно (Форма к вариантам 34 - 36)

Форма к вариантам 34 - 36

См. данную форму в MS-Word.

(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

Заявление

об аннулировании ранее поданного заявления о компенсации в виде возмещения фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха и обратно

1.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета

принадлежность к гражданству

проживающий (проживающая) в Российской Федерации:

адрес места жительства

адрес места пребывания

адрес места фактического проживания

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

2. Представитель (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть):

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства

адрес места пребывания

адрес места фактического проживания

адрес организации в пределах места нахождения организации

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия полномочий

Прошу аннулировать ранее поданное заявление о компенсации в виде возмещения фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда по территории Российской Федерации к месту отдыха и обратно от ____________ N ______

Дата

Подпись заявителя

Расшифровка подписи

(фамилия, инициалы)

Данные о заявителе соответствуют документу, удостоверяющему личность

Подпись работника территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации

Регистрационный номер заявления

______________

Дата приема заявления

____________________

(число, месяц, год)

___________________________

(расшифровка подписи)

Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о компенсации в виде предоставления проездных документов, обеспечивающих проезд к месту отдыха и обратно (Форма к вариантам 31 - 33) Заявление о возврате неиспользованных специальных талонов (направлений) (о представлении документов, подтверждающих возврат в кассу проездного документа, оформленного на основании выданного специального талона (направления) (Форма к вариантам 37 - 39)