Приказ СФР от 24.06.2025 N 716 "Об утверждении Административного регламента Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги "Предоставление компенсации расходов на оплату стоимости проезда по...

Заявление о возврате неиспользованных специальных талонов (направлений) (о представлении документов, подтверждающих возврат в кассу проездного документа, оформленного на основании выданного специального талона (направления) (Форма к вариантам 37 - 39)

Форма к вариантам 37 - 39

См. данную форму в MS-Word.

(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

Заявление

о возврате неиспользованных специальных талонов (направлений) (о представлении документов, подтверждающих возврат в кассу проездного документа, оформленного на основании выданного специального талона (направления)

1.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета

принадлежность к гражданству

проживающий (проживающая) в Российской Федерации:

адрес места жительства

адрес места пребывания

адрес места фактического проживания

Номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

2. Представитель (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть):

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства

адрес места пребывания

адрес места фактического проживания

адрес организации в пределах места нахождения организации

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия полномочий

В соответствии с Законом Российской Федерации от 19 февраля 1993 г. N 4520-1 "О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях" и постановлением Правительства Российской Федерации от 1 апреля 2005 г. N 176 "Об утверждении Правил компенсации расходов на оплату стоимости проезда по территории Российской Федерации пенсионерам, являющимся получателями страховых пенсий по старости и по инвалидности и проживающим в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, к месту отдыха и обратно" прошу принять неиспользованные специальные талоны (документы, подтверждающие возврат в кассу проездного документа, который был оформлен на основании выданного специального талона).

К заявлению прилагаю:

N п/п

Талон/подтверждающий документ

Маршрут

Серия и номер

1.

2.

3.

Дата

Подпись заявителя

Расшифровка подписи

(фамилия, инициалы)

Данные о заявителе соответствуют документу, удостоверяющему личность

Подпись работника территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации

Регистрационный номер заявления

______________

Дата приема заявления

____________________

(число, месяц, год)

___________________________

(расшифровка подписи)

Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о компенсации в виде возмещения фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха и обратно (Форма к вариантам 34 - 36)