2.5. Иные диагностические исследования

Биопсия миокарда в настоящий момент является "золотым стандартом" в диагностике миокардита. При правильно выполненном исследовании возможно определить этиологический фактор и тип воспаления (например, гигантоклеточный, эозинофильный миокардит, саркоидоз), что позволяет определить тактику лечения и прогноз [3, 62]. Информативность биопсии миокарда у детей при подозрении на миокардит может достигать 75% [50].

Согласно опубликованным в 1987 году морфологическим критериям The Dallas criteria (морфологические Далласские критерии), определяют 3 типа основных патоморфологических изменений в ткани миокарда: инфильтрация, миоцитолиз и отек (таблица 5).

Таблица 5. Морфологические критерии миокардита (The Dallas criteria, 1987)

Однако, изолированное использование этих критериев имеет низкую диагностическую ценность [103, 104].

Помимо стандартного морфологического исследования препарата тканей миокарда, обязательным является проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей миокарда с применением электронно-микроскопических методов с применением иммуногистохимических методов исследования биоптата с использованием панели моноклональных и поликлональных антител (включая анти-CD3+ T-лимфоциты, анти-CD68+ макрофаги и анти-HLA-DR) для идентификации и характеристики воспалительного инфильтрата и для обнаружения активации HLA-DR в качестве маркера отсутствия инфекционного генеза и подтверждения аутоиммунного миокардита, что, соответственно, позволит принять решение о назначении иммуносупрессивной терапии.

В инфильтрате идентифицируются T-лимфоциты и T-лимфоциты-хелперы (>= 7 CD3+ на 1 мм2 или 2 в поле зрения, CD4+), T-супрессоры (CD8+), активированные T-лимфоциты (CD45RO), моноциты и макрофаги (CD68+) [3].

Наличие более 14 клеток лимфоцитов и моноцитов/макрофагов на 1 мм² (x400) является подтверждением активного воспалительного процесса в миокарде.

Признаками острого миокардита является наличие >= 14 лимфоцитов и моноцитов/макрофагов на 1 мм² в сочетании с некрозом и дистрофией кардиомиоцитов; для хронического миокардита характерно наличие > 14 клеток/мм² в сочетании с фиброзом, но при отсутствии некроза и дистрофии кардиомиоцитов; наличие в биоптате < 14 клеток/мм² исключает миокардит (x400) [3].

Для определения этиологии миокардита необходимо проведение молекулярного анализа - ПЦР-амплификации вирусного генома, количественное определение вирусной нагрузки.

В реальной клинической практике использование этого метода имеет значимые ограничения, связанные с инвазивностью исследования, возможными ошибками при заборе биоматериала, различиями в интерпретации результатов разными патоморфологами, невозможностью определить внеклеточное воспаление и др. [105].

Точность диагностики зависит от количества и размера биоптатов, места забора биоматериала и правильности обработки и хранения образцов, стадии заболевания.

Потенциальные осложнения при проведении биопсии миокарда включают перфорацию с развитием тампонады сердца, желудочковые или наджелудочковые аритмии, блокады сердца, повреждение трикуспидального клапана, пневмоторакс, перфорацию стенки сосудов, тромбоэмболию легочной артерии, парез нервов, гематомы, тромбоз глубоких вен, и образование вено-артериальной фистулы внутри сердца, кровотечение из места доступа, вазовагальные обмороки [3, 106].

- Рекомендуется выполнение биопсии миокарда в случае, если, несмотря на проводимое лечение, отсутствует клиническое улучшение или имеет место подозрение на нестандартный инфекционный этиологический фактор [3, 62].

УУР C, УДД 4

- Рекомендуется выполнение биопсии миокарда только в том случае, если подтверждение клинического диагноза миокардита окажет значимое влияние на план лечения пациента [3, 57, 63].

УУР C, УДД 5

- Рекомендуется проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей миокарда с применением электронно-микроскопических и иммуногистохимических методов [3, 104, 107].

УУР A, УДД 1

- Рекомендуется молекулярно-биологическое исследование биоптата миокарда на цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр цитомегаловируса (Cytomegalovirus), вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus), вируса герпеса 6 типа (HHV6): определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus), вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus), вируса герпеса 6 типа (HHV6) в биоптате миокарда методом ПЦР (качественное и количественное исследование) в медицинской организации, обладающей достаточным опытом в подготовке биоматериала и использовании данного метода [3, 60, 107].

УУР C, УДД 5

Комментарии: у детей наиболее часто выявляются геномы парвовируса B19, вирус герпеса 6 типа [60], реже аденовирусов и энтеровирусов [107].

В настоящее время количество биоматериала, необходимое для достижения клинически приемлемой чувствительности к кардиотропным вирусам, неизвестно, диагностическим является только положительный результат ПЦР, тогда как отрицательный результат ПЦР не исключает наличие вируса [69].

- Рекомендуется выполнение биопсии миокарда в медицинской организации, обладающей опытом проведения данной диагностической процедуры [3, 28, 63, 106].

УУР C, УДД 5

Комментарии: риски биопсии миокарда зависят от клинического состояния пациента, опыта врачебной бригады, локализации места доступа, используемых щипцов для биопсии миокарда, наличия БЛНПГ. Если пациент с наличием показаний к биопсии миокарда поступает в медицинский центр, где нет опыта проведения данной процедуры, то следует рассмотреть вопрос о переводе пациента в медицинскую организацию с таким опытом. Риски развития осложнений при выполнении биопсии миокарда в таком случае снижаются до 0 - 0,8% [3, 106].

- Не рекомендуется проведение биопсии миокарда у детей с массой тела менее 10 кг или у пациентов с нестабильной гемодинамикой в связи с высоким риском осложнений и летального исхода [1, 63].

УУР C, УДД 5

- Не рекомендуется использование методов ядерной медицины у детей [3, 15].

УУР C, УДД 5

Комментарий: Методы ядерной медицины не нашли широкого применения в педиатрии, по причине риска чрезмерного радиационного облучения детей [15].