3.2. Хирургическое лечение перикардитов

В большинстве случаев поражение перикарда вторично, а диагностика причины заболевания часто затруднена. Основными показаниями к интервенционным и хирургическим вмешательствам при заболеваниях перикарда являются наличие очень объемного выпота в перикард (нарушающего функцию других органов и систем), тампонада сердца и констриктивный перикардит. Также хирургическое лечение показано при бактериальном перикардите с диагностической целью при выраженном и умеренном выпоте неясной этиологии [1, 74].

Хирургическое лечение имеет целью осуществление декомпрессии сердца, дренирования полости перикарда, извлечение сгустков крови и фибрина, а также введение в полость перикарда лекарственных препаратов с целью лечения. Ведущими методами хирургического лечения являются перикардиоцентез, открытое дренирование полости перикарда доступом под мечевидным отростком, а также формирование перикардиального окна в случае постоянного умеренного или выраженного накопления выпота. Также перикардиальное окно может быть сформировано торакоскопически при проведении операции фенестрации перикарда.

Хирургическим методом лечения в случае развития констриктивного перикардита является частичная (над областью желудочков в тех случаях, когда отделение перикарда от миокарда затруднительно и есть угроза травмирования миокарда, например, при выраженно кальцификации при труберкулезном перикардите) или полная перикардэктомия [26, 74, 75].

- Рекомендовано проведение интервенционных и хирургических вмешательств у пациентов при наличии выраженного выпота в перикард, тампонаде сердца и констриктивном перикардите [1, 26].

УДД 5 УУР C

- Рекомендовано проведение интервенционных и хирургических вмешательств пациентам с бактериальным перикардитом и выраженном и умеренном выпоте неясной этиологии с диагностической целью [1, 74].

УДД 5 УУР C

- Рекомендовано проведение перикардиоцентеза, формирование перикардиального окна и перикардэктомия пациентам с перикардитом при возникновении необходимости декомпрессии сердца, дренирования и санации полости перикарда [26, 76 - 78].

УДД 4 УУР C

- Рекомендовано проведение перикардэктомии пациентам с констриктивным перикардитом [1].

ЕОК IC (УДД 5 УУР C)

- Рекомендована медленная эвакуация жидкости под контролем артериального давления, ЭКГ и ЭхоКГ у пациентов при дренировании полости перикарда с целью избежать быстрой декомпрессии сердца [1, 76].

УДД 4 УУР C

Комментарии: перикардиоцентез должен выполняться опытным врачом, т.к. может сопровождаться осложнениями в 4 - 10% случаев. Наиболее частое и серьезное осложнение перикардиоцентеза - повреждение и перфорация миокарда. Жизнеугрожающие аритмии, повреждение внутренней грудной артерии, пневмо- и гемотракс, повреждение органов брюшной полости, вагальные реакции и инфекционные осложнения также возможны [1, 76].

Выполнять перикардиоцентез без чрескожного дренирования полости перикарда нецелесообразно.

Показание к удалению дренажа - снижение количества отходимой жидкости в сутки до незначительного.

Перикардиоцентез ассоциируется с повышенным риском в случае осумкованного выпота по латеральной или задней поверхности сердца, или если эхонегативное пространство по данным ультразвукового исследования менее 10 мм. В этих случаях открытое хирургическое дренирование полости миокарда может быть безопаснее.

Нередко перикардиоцентез и чрескожное дренирование полости миокарда ассоциируются с высокой частотой рецидива [1, 76, 78].

- Рекомендовано отдавать предпочтение сразу хирургическому дренированию полости миокарда пациентам при травматическом перикардите и бактериальном перикардите [76, 79].

УДД 4 УУР C

- Рекомендована резекция участка перикарда видеоторакоскопическим способом у пациентов для осмотра перикардиальной и плевральной полостей и взятия дополнительного материала для исследования (ткань плевры, легких, лимфоузлов средостения, опухоли) [78, 79].

УДД 4 УУР C

При констриктивном и адгезивном перикардитах показаны кардиолиз и перикардэктомия [80, 81]. Показания к операции определяются клиническими данными и результатами инструментальных методов диагностики. Важно отметить, что оперативное вмешательство не следует надолго откладывать в случаях, когда на фоне консервативной терапии появляются первые признаки декомпенсации, т.к. в дальнейшем вторичные изменения в органах не будут способны к обратному развитию.

Кардиолиз - хирургическая операция рассечения сращений между перикардиальными листками и между сердцем и окружающими его тканями. Кардиолиз нельзя считать радикальной и излечивающей оперативной процедурой; помимо этого, велика вероятность травмы сердца и образования новых сращений.

- Рекомендовано рассмотреть возможность перикардэктомии у пациентов с хроническим рецидивирующим экссудативным перикардитом в отсутствие эффекта от медикаментозного лечения и перикардиального окна [26].

УДД 5 УУР C

Комментарии: пункция и дренирование перикарда под контролем ультразвукового исследования и взятие биоптатов обычно являются частью хирургических вмешательств, таких как формирование перикардиального окна или перикардэктомия [1].

- Рекомендовано исследование большого числа биоптатов эпикарда и/или перикарда у пациентов в ходе проведения перикардиоскопии [1]. Необходимо брать минимум 7 - 10 кусочков ткани для исследования.

УДД 5 УУР C

- Рекомендовано выполнение перикардиоскопии пациентам с бактериальным и посттравматическим перикардитом с целью санации полости перикарда под визуальным контролем [80, 81].

УДД 4 УУР C

Комментарии: визуализация перикардиальной полости позволяет удалить скопления густого гнойного экссудата в синусах перикарда и выполнить адекватное дренирование [78 - 80].