7.1.1. Посткардиотомный (посткардиотомический, постперикардиотомный) синдром

Посткардиотомный синдром - это состояние, после открытого кардиохирургического вмешательства, которое носит воспалительный характер. Патогенез связан с аутоиммунными процессами, возникающими вследствие повреждения (некроза) миокарда, после хирургических вмешательств, либо травмы грудной клетки [89, 90, 91].

ППТС характеризуется признаками системного воспаления, лихорадкой и полисерозитом. Аутоиммунную этиологию подтверждает факт наличия латентного периода (между заболеванием сердца и развитием перикардита проходит несколько недель), эффективность терапии противовоспалительными препаратами и возможность возврата симптомов [88]. Не исключается вклад интраоперационной инфекции в развитии посткардиотомического синдрома [92].

Посткардиотомический синдром, по данным разных авторов, встречается у 8,9 - 40% пациентов, перенесших открытую операцию на сердце [85, 89, 92 - 96]. ППТС манифестирует в среднем через 3 - 4 недели после открытой операции на сердце и длится в среднем 3 недели (2 - 100 дней) [93, 94]. Рецидив данного синдрома встречается у 4 - 38% пациентов, перенесших этот синдром ранее. У некоторых пациентов рецидив может происходить в периоде до 30 месяцев после первичной манифестации, что зачастую является показанием к выполнению операции перикардэктомии [94, 95].

Критериями диагностики являются:

1. Лихорадка неясного генеза;

2. Болевой симптом перикардиального или плеврального генеза (боли в груди, возникающие на высоте вдоха, либо при перемене положения тела);

3. Симптом трения перикарда и/или плевры (аускультация шумов);

4. Симптом перикардиального выпота и/или плеврального выпота с повышенным СРБ.

Для постановки диагноза необходимы как минимум два вышеперечисленных симптома [48].

Очень часто сложно дифференцировать ППТС от обычных последствий хирургического вмешательства таких как экссудативный перикардит и плеврит. Для постановки диагноза должны присутствовать доказательства воспалительной активности (повышению уровня СРБ) [25].

Клиническая картина характеризуется повышением температуры до субфебрильных или фебрильных цифр, которая сопровождается слабостью и повышенной утомляемостью. Болевой симптом проявляется наличием болей в области сердца без связи с физической нагрузкой, которые могут менять свою интенсивность при изменении положения тела и надавливании на область сердца. Для болей в грудной клетке плеврального генеза характерна связь с актом дыхания. Наличие выраженного перикардиального и/или плеврального выпота может привести к развитию сердечной и/или дыхательной недостаточности (жалобы на одышку при физической нагрузке или в покое, отеки нижних конечностей, учащенное сердцебиение. Основным симптомом дыхательной недостаточности является одышка [1, 87].

В 10% случаев возникают значительные выпоты, которые могут привести к тампонаде сердца [96]. Хотя данное осложнение может наблюдаться в течение 1 месяца после операции, чаще оно возникает в первые сутки после вмешательства и связано, как правило, с кровоизлиянием в полость перикарда. Возникновение тампонады сердца вследствие послеоперационного гемоперикарда требует экстренного повторного хирургического вмешательства. Следует отметить, что любое кардиохирургическое вмешательство, даже малоинвазивное (ЧКВ, имплантация кардиостимулятора, радиочастотная аблация и др.) могут сопровождаться развитием гемоперикарда и тампонады сердца вследствие перфорации сосуда или полостей сердца [97].

Диагностика основывается на данных анамнеза, физикального обследования, результатов лабораторного и инструментального обследований.

При подозрении на наличие посткардиотомического синдрома следует выяснить характер и время перенесенной операции, оценить данные инструментальных методов исследования (ЭХОКГ, прицельная рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография сердца с контрастированием) до и непосредственно после оперативного вмешательства. Уточнить какую противовоспалительную терапию пациент принимал/принимает пациент. [1, 18, 51].

Клиническая картина посткардиотомического синдрома обусловлена наличием у пациента проявлений перикардита и/или плеврита (экссудативный, констриктивный перикардит, реже тампонада сердца) в комбинации с системной воспалительной реакцией [1, 18, 51].

Патогномоничные симптомы: шум трения перикарда и/или плевры, приглушенность сердечных тонов, ослабление дыхания при аускультации, венозный пульс на яремных венах (при наличии экссудативного перикардита) и тампонада сердца. Отеки нижних конечностей и увеличение печени - как проявление сердечной недостаточности. Ослабление пульса и тахикардия вследствие экссудативного перикардита.

С целью выявления воспалительного процесса целесообразно всем пациентам провести исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови [1, 18].

Всем пациентам необходимо провести эхокардиографическое исследование для выявления жидкости в полости перикарда и/или плевральных полостях, утолщения листков перикарда и/или плевры, наличия коллабирования камер сердца [1, 18].

С целью выявления наличия жидкости в полости перикарда и/или плевральных полостях, утолщения листков перикарда и/или плевры, наличия инфильтративных изменений в легких показано проведение рентгенографии сердца и перикарда, и легких всем пациентам [98, 99]. Необходимо учитывать, что наличие жидкости в полости перикарда в количестве менее 300 мл не ведет к увеличению КТИ [1, 18].

Для диагностики патологических изменений электрической проводимости необходима регистрация ЭКГ [99]. При острой фазе посткардиотомического синдрома отмечаются изменения на ЭКГ характерные для острого перикардита (распространенная депрессия сегмента PR или элевация сегмента ST в нескольких отведениях (отражает вовлечении в процесс эпикарда). При возникновении тампонады на ЭКГ изменения характеризуются - низкой амплитудой комплекса QRS, уплощенные или отрицательные зубцы T [98, 99].

С целью диагностики патологических изменения в сердце и легких у пациентов с подозрением на посткардиотомический синдром обосновано выполнение компьютерной томографии сердца с контрастированием и магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием [99, 100]. КТ и МРТ обладают большей областью визуализации чем ЭхоКГ, позволяют выявить наличие выпота в полости перикарда и плевральных полостях, оценить объем и локализацию выпота, а также утолщение перикарда и листков плевры.