2.2. Физикальное обследование

- Рекомендуется проведение физикального исследования, пальпации, перкуссии, аускультации при патологии сердца и перикарда всем пациентам при подозрении на перикардит [1, 4, 11, 21 - 24].

УУР C, УДД 5.

При осмотре ребенка необходимо обращать внимание на:

- вынужденную позу: сидя с наклоном туловища вперед, иногда с опорой на лоб

- реже отмечаются выпячивание в области сердца и мечевидного отростка, отсутствие активных дыхательных движения мышц в области эпигастрия, сглаженность межреберных промежутков слева

- при констриктивном перикардите выявляются отечность лица и шеи, акроцианоз, одышка, симптом Куссмауля (набухание шейных вен на вдохе), парадоксальный пульс, признаки право- и левожелудочковой сердечной недостаточности.

При пальпации верхушечный толчок сердца резко ослаблен и смещен вверх и кнутри, в положении лежа усиливается.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости резко расширены влево (кнаружи от сердечного толчка), вправо и вверх и меняются в зависимости от положения тела больного. При значительном выпоте определяется притупление перкуторного звука бронхиальный оттенок дыхания и бронхофония книзу от угла левой лопатки (синдром Эварта), вследствие сдавления нижней доли левого легкого. При наклоне больного вперед жидкость в перикарде смещается и легкое расправляется, что сопровождается исчезновением тупости и появлением крепитирущих хрипов (признак Пинса).

При аускультации сердца:

- тоны сердца будут приглушены в зависимости от объема и характера выпота.

- может отмечаться тахикардия без других признаков сердечной недостаточности.

- шум трения перикарда является специфичным признаком острого перикардита, может выслушиваться по левому нижнему краю грудины и усиливаться при наклоне вперед, не имеет связи с сердечными тонами и фазами сердечного цикла, но зависит от фазы дыхания.

- при констриктивном перикардите появляется трехчленный сердечный ритм (определяется "тон броска" - дополнительный звук в начале диастолы, характеризующий быстрое диастолическое наполнение).

Комментарии: шум трения перикарда может быть узко-локализованным (выслушиваться в одной точке) или распространенным, но всегда ограничен зоной абсолютной сердечной тупости, сильно варьирует по тембру от нежного, короткого до грубого "скребущего" или "скрипящего" (при увеличении фибринозных наложений на листках перикарда), выслушивается либо только на выдохе, либо только на вдохе, тогда как плевральный шум можно выслушать только во время вдоха, что используется для дифференциальной диагностики.

При осмотре ребенка с острой тампонадой сердца будет манифестировать триада Бека - гипотензия, набухание вен шеи и глухость сердечных тонов. Важным диагностическим критерием будет наличие парадоксального пульса - инспираторное снижение систолического артериального давления на 10 мм рт. ст. и более при нормальном дыхании. Для постепенно нарастающей тампонады клиническая картина напоминает нарастание сердечной недостаточности (преимущественно правожелудочковой): беспокойство, бледность, холодный пот, акроцианоз, ортопное, нарастание одышки и тахикардии, гепатомегалия, набухание шейный вен, парадоксальный пульс. Тампонада сердца чаще всего регистрируется у пациентов с острым перикардитом специфической этиологии (злокачественные новообразования, туберкулез и др.).