2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях в покое всем пациентам с подозрением на перикардит [1, 4, 10, 11, 19 - 21, 26].

УУР C, УДД 5

Комментарии: для острого перикардита характерны распространенный подъем ST или депрессия PR, при этом отмечается стадийность изменений (рисунок 1, 2):

- 1 фаза: распространенный подъем сегмента ST, депрессия сегмента PR;

- 2 фаза: подъем ST нивелируется, снижение амплитуды зубцов Т

- 3 фаза: инверсия зубцов Т;

- 4 фаза: нормализация ЭКГ параметров;

Следует помнить, что изменения на ЭКГ связаны с вовлечением миокарда, прилежащего к эпикарду. Депрессия сегмента PR с подъемом сегмента ST достаточно специфичны для перикардита, но до 40% больных имеют атипичные изменения или полное их отсутствие.

Рисунок 1. Стадийность ЭКГ изменений при остром перикардите (1 - 4 фазы слева направо) [26].

Рисунок 2. ЭКГ-признаки острого перикардита: элевация сегмента ST в отведениях II, III, aVF и незначительная элевация ST в V4 - V6 (черные стрелки; депрессия сегмента ST в aVL (синие стрелки) [27].

- Рекомендуется проведение эхокардиографии (ЭхоКГ) всем пациентам с подозрением на перикардит [1, 4, 11, 19 - 21, 28, 29].

УУР C, УДД 3

Комментарии: эхокардиография является диагностическим тестом первой линии и может помочь не только в верификации диагноза, но и в выявлении пациентов с высоким риском развития осложнений.

ЭхоКГ позволяет оценить количество выпота в перикарде, измеряя его между листками перикарда в диастолу в сантиметрах.

В соответствии с этим размером выделяют:

- Незначительный выпот (видимый только в систолу)

- Малый выпот - сепарация листков перикарда в диастолу < 10 мм

- Умеренный выпот - сепарация 10 - 20 мм

- Большой выпот - сепарация 21 - 25 мм

- Очень большой выпот - сепарация > 25 мм - "плавающее сердце".

Также по данным ЭхоКГ при перикардите могут быть выявлены такие особенности перикардиального выпота, как наличие фибринозных нитей и сгустков.

По данным ЭхоКГ при тампонаде сердца выявляются следующие изменения: "плавающее" сердце", ранний диастолический коллапс правого желудочка, поздний диастолический коллапс правого предсердия, расширение нижней полой вены, которая практически не спадается на вдохе, аномальное движение межжелудочковой перегородки, повышенная дыхательная вариабельность (> 25%) скорости митрального потока, снижение на вдохе и повышение на выдохе прямого диастолического потока в легочных венах, дыхательная вариабельность объемов желудочков, скорости потока в аорту (видимость парадоксального пульса по ЭхоКГ) и переполнение нижней полой вены) [30] (рисунок 3).

- Рекомендуется проведение рентгенографии сердца в трех проекциях и легких всем пациентам с подозрением на перикардит [31].

УУР C, УДД 4

Комментарии: по данным прицельной рентгенографии органов грудной клетки у пациентов с острым перикардитом редко выявляют патологические изменения, поскольку увеличение кардиоторакального индекса возникает только при перикардиальном выпоте более 300 мл. К ранним признакам экссудативного перикардита можно отнести изменение конфигурации тени сердца ("шарообразная", "треугольная", "трапециевидная"). В случае вовлечения в патологический процесс плевры у пациентов с перикардитом могут обнаруживаться признаки поражения плевроперикарда.

Рисунок 3. ЭхоКГ при тампонаде сердца: коллапс правого желудочка (слева), коллапс правого и левого предсердий (справа) [31].

- Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием пациентам с подозрением на перикардит [1, 4, 29 - 32].

УУР C, УДД 5

Комментарии: МРТ сердца с контрастированием проводится в случаях, когда выпот не определяется при ЭхоКГ, либо когда предполагается специфическая локализация выпота, либо при вовлечении в патологический процесс миокарда [1, 4, 29 - 32].

МРТ сердца с контрастированием обладает высокой чувствительностью в идентификации стадии воспаления и определения фазы заболевания. Позднее накопление препаратов гадолиния (АТХ V08CA Парамагнитные контрастные средства) при магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием обладает 94% чувствительностью в определении степени воспалительного поражения перикарда (рисунок 4) [33].

Рисунок 4. Позднее накопление препаратов гадолиния (АТХ V08CA Парамагнитные контрастные средства) при магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием. Незначительное утолщение париетального и висцерального листков перикарда (желтые стрелки) и перикардиальный выпот между ними (синяя стрелка) [33].

- Рекомендуется проведение компьютерной томографии сердца с контрастированием пациентам с перикардитом для выявления воспалительных изменений, утолщения и кальцификации перикарда, а также косвенного определения характера перикардиальной жидкости [1, 4].

УУР C, УДД 5