Медикаментозное лечение

Основой медикаментозной терапии является назначение препаратов, обладающих противовоспалительным действием. #Ибупрофен**, #Нимесулид и #колхицин являются базовыми препаратами для лечения острого неспецифического перикардита. По показаниям могут назначаться глюкокортикоиды. Выбор препарата должен основываться на анамнестических данных, в том числе на анализе эффективности ранее использованных препаратов, индивидуальной переносимости с учетом имеющихся у больного противопоказаний к приему препарата в связи с наличием сопутствующих заболеваний. [1, 8, 14, 15, 25, 26, 36].

В таблице 2 представлена стратегия выбора лекарственных средств у детей, согласно рекомендациям ESC по диагностике и лечению заболеваний перикарда 2015 г. [1].

Таблица 2. Стратегия выбора лекарственных средств для лечения перикардита, классы показаний согласно рекомендациям Европейского Общества Кардиологов (ЕОК) [1].

ИЛ-1; интерлейкин 1; НПВП, нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты

- Рекомендуется в качестве первой линии терапии назначать нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты пациентам при остром перикардите [1, 8, 15, 25, 26].

ЕОК IC (УДД 5 УУР C)

Комментарии: с целью достижения быстрого контроля над симптомами перикардита используются высокие дозы НПВП. Фармакотерапия, по-видимому, оказывает наиболее существенное влияние на частоту рецидивов у пациентов с идиопатическим перикардитом, поскольку частота рецидивирующего перикардита может достигать более 50% пациентов, получающих неадекватное лечение [1, 14, 15, 25, 36]. Клинический опыт показывает, что терапия НПВП позволяет стабилизировать 90 - 95% случаев всех перикардитов.

Препаратом первого выбора у детей с 3-х месяцев жизни является #Ибупрофен** (код АТХ: M01AE01) в дозе 30 - 50 мг/кг/сут (максимально 600 мг на прием или 1,8 г/сут) в 3 приема каждые 8 часов. Снижение дозы осуществляется постепенно: на 2 мг/кг/на прием каждые 8 часов - 1 раз в 1 - 2 недели после нормализации уровня C-реактивного белка (СРБ); после достижения дозы 4 мг/кг/на прием каждые 8 часов - препарат можно отменить [36]. #Ибупрофен** оказывает благоприятное влияние на коронарный кровоток. Выбор #ибупрофена** в качестве препарата первой линии у детей обусловлен минимальным количеством побочных эффектов.

#Индометацин (код АТХ: M01AB01) назначается детям с 2 лет по 0,25 - 1 мг/кг/на прием каждые 6 - 12 часов (максимальная доза 50 мг/на прием или 150 мг/сут.). Снижение дозы осуществляется постепенно: на 0,25 мг/кг/на прием каждые 6 - 12 часов 1 раз в 1 - 2 недели; после достижения дозы 0,25 мг/кг/на прием каждые 12 часов - препарат может быть полностью отменен [1, 36, 44].

#Напроксен (код АТХ: M01AE02) назначается детям старше 2 лет в дозе 5 - 7,5 мг/кг/на прием каждые 12 часов перорально (максимальная доза 500 мг/на прием или 1 г/день). Снижение дозы осуществляется постепенно: на 0,25 мг/кг/на прием каждые 6 - 12 часов 1 раз в 1 - 2 недели; после достижения дозы 0,25 мг/кг/на прием каждые 12 часов - препарат может быть полностью отменен [1, 36, 44].

#Кеторолак** (код АТХ: M01AB15) назначается в исключительных случаях, когда пациент не может принимать пероральные препараты, только в условиях стационара. Доза для детей в возрасте 2 - 16 лет или при весе < 50 кг: 0,5 мг/кг/на прием в/в каждые 6 часов (максимальная доза 15 мг/на введение или 60 мг/сут.) в течение 1 - 4 дня внутривенно. В возрасте > 17 лет или при весе > 50 кг: 30 мг внутривенно каждые 6 часов (максимальная доза 120 мг/сут.) в течение 1 - 4 дня внутривенно [36].

- Не рекомендуется назначение #АСК** (код АТХ: N02BA01) в качестве рутинного для лечения острого и рецидивирующего перикардита у детей из-за риска развития синдрома Рея [1, 36, 44].

ЕОК III (УДД 5 УУР C)

В связи с отсутствием рандомизированных контролируемых исследований у детей, сравнивающих эффективность тех или иных НПВП, клиницисты должны выбирать препарат, основываясь на своем опыте работы и доступности лекарственных форм [1, 44].

Как только у пациентов с острым перикардитом наступает исчезновение симптомов и наблюдается нормализация маркеров воспаления, включая СРБ, можно начинать постепенное снижение дозы НПВП в течение 3 - 4 недель. Однако, некоторым пациентам с рецидивирующим перикардитом может потребоваться более продолжительное лечение и более длительный период отмены - от нескольких недель до нескольких месяцев [1].

В таблице 3 представлены обобщенные данные о наиболее часто использующихся у детей НПВП, их дозы, схема отмены, побочные эффекты наиболее изученных НПВП.

Таблица 3. Дозирование, мониторинг и клинические рекомендации по использованию НПВП при идиопатическом перикардите у детей [1, 36].

- Рекомендуется назначение #колхицина пациентам с перикардитом в качестве дополнения к терапии НПВП или в виде монотерапии, в случае непереносимости НПВП [1, 36].

ЕОК IIa C (УДД 5 УУР C)

Комментарии: с учетом высокой частоты рецидивирующего течения острого перикардита у детей для профилактики рецидива и повышения ответа на медикаментозную терапию, к НПВП возможно присоединить #колхицин).

Не столь высокий уровень рекомендации связан с тем, что на момент написания клинических рекомендаций ESC в 2015 году данные, касающиеся применения #колхицина были скудными и противоречивыми. Однако с тех пор было опубликовано больше данных, которые позволяют использовать #колхицин при лечении перикардита у детей [8, 14, 15, 36].

В ряде исследований было продемонстрировано, что прием #колхицина был связан с более низкой частотой рецидивов, чем при лечении без #колхицина [8, 14, 15, 36].

В настоящее время #колхицин не имеет показаний для лечения перикардита у взрослых и детей и используется в качестве терапии off-label [36].

В рекомендациях ESC 2015 года рекомендуется #колхицин в дозе 0,5 мг/сут. в 2 приема у пациентов младше 5 лет и от 1,0 до 1,5 мг/сут. 2 - 3 раза в день у пациентов старше 5 лет [1].

При остром перикардите длительность приема составляет 3 месяца, при рецидивирующем - 6 - 12 месяцев [1, 8, 14, 15, 36].

Продолжительность лечения может быть пролонгирована (при хорошей переносимости препарата и отсутствии побочных эффектов) до полного исчезновения клинической симптоматики [1, 14, 45 - 47]. Отменять #колхицин постепенно необязательно, но такой режим отмены позволяет дополнительно снизить риски развития рецидива [20, 26, 27, 36].

- Не рекомендуется назначение глюкокортикоидов в качестве первой линии терапии при у пациентов с перикардитом [1, 27, 36].

ЕОК IIIC (УДД 5 УУР C)

- Рекомендуется назначение малых доз глюкокортикоидов для лечения рецидивирующего перикардита, резистентного к лечению НПВП в сочетании с #колхицином, или в случаях, когда НПВП и #колхицин противопоказаны или плохо переносятся [1].

ЕОК IA (УДД 5 УУР C)

Назначение системных глюкокортикоидов показано при перикардитах, протекающих на фоне аутоиммунных заболеваний, уремических перикардитах или при рецидивирующих перикардитах с выраженной симптоматикой [1, 25, 46, 47].

Стоит отметить, что на терапии глюкокортикоидами существует риск хронизации течения заболевания [36].

Хотя кортикостероиды системного действия эффективны на начальном этапе лечения перикардита, быстрое снижение дозы препарата из-за опасений развития системных побочных эффектов, может способствовать развитию постоянного перикардита и/или рецидивов симптомов перикардита [20, 36, 46].

Следует стараться использовать системные глюкокортикоиды в небольших терапевтических дозах #преднизолон** 0,25 - 0,5 мг/кг в день или в эквивалентных дозах другие глюкокортикоиды.

- Не рекомендуется использовать высокие дозы глюкокортикоидов (#преднизолон** 1,0 - 1,5 мг/кг в день или в эквивалентных дозах другие глюкокортикоиды) [1, 18, 20, 29, 48].

ЕОК III (УДД 3 УУР C)

Комментарии: Начальная доза должна продолжаться до разрешения симптомов и нормализации всех лабораторных, включая СРБ и инструментальных отклонений, затем постепенно отменяться [18, 20, 29, 36, 46, 47].

Период постепенного снижения дозы кортикостероидов системного действия может занять несколько месяцев. В таблицах 4 и 5 представлены схемы снижение дозы #преднизолона** у детей.

Таблица 4. Рекомендации по снижению дозы #преднизолона** при расчете суточной дозы в мг/кг [48].

Таблица 5. Рекомендации по снижению дозы #преднизолона** при расчете суточной дозы в мг [1].

При возобновлении симптомов на фоне снижения дозы глюкокортикоидов, необходимо вновь вернуться к последней эффективной дозе на 2 - 3 месяца с последующей попыткой медленного снижения [1, 48].

- Рекомендуется назначение препаратов: #Ибупрофен** и #Колхицин, тогда как глюкокортикоиды следует рассматривать только как средство второй линии терапии, всем пациентам для лечения острого неспецифического перикардита [1, 29, 36, 46, 47].

ЕОК IA (УДД 5 УУР C)

- Рекомендуется назначение гастропротективной терапии всем пациентам, находящимся на терапии НПВП, #Колхицином, глюкокортикоидами [1, 36, 45].

ЕОК IA (УДД 5 УУР C)

Комментарии: у детей предпочтительно использовать ингибиторы протонного насоса и антациды [36, 45].

- Рекомендуется проводить оценку эффективности проводимой противовоспалительной терапии через 1 неделю от начала лечения всем пациентам с острым перикардитом [1, 46, 47].

ЕОК IB (УДД 5 УУР C)