Диагностика неклассической формы 21-гидроксилазы

- Диагностику нВДКН рекомендуется проводить у женщин с признаками гирсутизма, алопеции, акне, нарушениями менструального цикла, бесплодием и/или привычным невынашиванием беременности [16 - 21, 29 - 31].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: диагностика неклассической формы ВДКН является более частой задачей и рутинно встречается в практике эндокринологов и акушеров-гинекологов, так как по клиническим проявлениям это заболевание схоже с синдромом поликистозных яичников. Именно с этим заболеванием и проводится чаще всего дифференциальная диагностика нВДКН [16 - 21, 29 - 31].

- Для диагностики нВДКН рекомендуется исследовать уровень 17OHP в крови (A09.05.139) у женщин в раннюю фолликулярную фазу в утренние часы. При неоднократных сомнительных результатах исследования - рекомендуется комплексное определение концентрации стероидных гормонов (мультистероидный анализ крови) методом тандемной масс-спектрометрии (B03.016.023.001) [16 - 21, 29 - 40].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: для диагностики неклассической формы забор крови на 17OHP проводят рано утром в фолликулярную фазу цикла (не позднее 5 - 7 дня), при аменорее - в любой день, строго вне беременности. Нормой считаются показатели менее 6 нмоль/л или менее 2 нг/мл, ниже этих уровней нВДКН практически не встречается. Однако, ряд авторов считает, что необходимо применять более жесткие критерии (менее 5.1 нмоль/л, 1,7 нг/мл) для оценки уровня 17OHP. В качестве дифференциального критерия между нВДКН и СПКЯ, например, предлагается использовать уровень базального 17OHP свыше 5,4 нг/мл (16,2 нмоль/л) [41 - 43]. Следует помнить, что референсные значения, которые приводятся различными лабораториями, обычно отличаются и могут быть значительно ниже указанных "отрезных точек" для диагностики неклассической ВДКН. В случае значений базального 17OHP более 30 нмоль/л или 10 нг/мл, диагноз ВДКН считается подтвержденным, и дополнительной диагностики не требуется.

При пограничных значениях 17OHP (6 - 30 нмоль/л или 2 - 10 нг/мл - так называемая "серая зона"), выявленных минимум при двукратном определении, в мире рекомендуется проводить дополнительный стимулирующий тест с препаратами из АТХ-группы АКТГ (H01AA02), что является золотым стандартом диагностики ВДКН в мире.

В качестве дополнительного метода диагностики надпочечниковой гиперандрогении может быть рекомендовано проведение мультистероидного анализа крови, особенно при неоднократных сомнительных результатах 17OHP крови [16, 17, 18, 19, 21, 29 - 43].

- При сомнительных результатах определения 17OHP, а также в целях генетического консультирования далее рекомендуется проводить генетическое исследование гена CYP21A2 (B03.019.001, B03.019.027.001) [1 - 4, 44 - 52].

Алгоритм диагностики неклассической ВДКН в РФ представлен в табл. 3

Таблица 3. Алгоритм диагностики нВДКН в РФ вследствие дефицита 21-гидроксилазы

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: в случаях, когда проведение стимулирующего теста с тетракозактидом невозможно, либо в целях генетического консультирования проводится генетическое исследование на наличие патогенных вариантов в гене 21-гидроксилазы - CYP21A2.

Особенности строения гена CYP21A2, а именно наличие в непосредственной близости псевдогена CYP21A1, приводят к тому, что примерно за 90% случаев ВДКН отвечают 12 наиболее частых патогенных варианта, образовавшихся в результате рекомбинации генов. С целью удешевления и ускорения исследования разработаны методики аллель-специфической ПЦР для определения наиболее частых мутаций. Однако этот метод имеет ряд ограничений: он не позволяет выявить спорадические патогенные варианты. С помощью него невозможно различить гомо- и гемизиготные варианты, что может играть принципиальное значение при генетическом консультировании при планировании беременности. Более точным и предпочтительным методом генетической диагностики является секвенирование гена CYP21A2, т.к. оно позволяет определить спорадические патогенные варианты. Так, при неклассических формах ВДКН возможна идентификация как патогенных вариантов, приводящих к незначительной потере функции белка, так и вариантов, ответственных за полную инактивацию белка.

Однако, как и аллель-специфическая ПЦР, при выявлении 2-х и более мутаций секвенирование не позволяет определить, находятся ли они в компаунд-гетерозиготе или в одном положении гена. Кроме того, сложность в диагностике представляет определение количества копий гена, больших делеций и перестроек. При подозрении на подобные случаи можно использовать количественную ПЦР в реальном времени или мультиплексную лигазозависимую амплификацию (MLPA).

В связи с вышеперечисленными сложностями несоответствие лабораторных, клинических и генетических параметров не может являться показанием к снятию диагноза ВДКН. В таких спорных случаях большинство исследователей рекомендуют проводить диагностику с использованием нескольких молекулярно-генетических методов, а также проводить генетическое исследование родителей пациентов. [1, 2, 4, 5, 46 - 52].