Приложение N 8. Заявление члена семьи вынужденного переселенца, не имеющего статуса вынужденного переселенца, о согласии на обработку персональных данных (Форма)

Руководителю (начальнику)

территориального органа МВД России

на региональном уровне

__________________________________

__________________________________

Фамилия ____________________

Имя ____________________

Отчество ____________________

(при наличии)

Дата

рождения ____________________

Проживающего ____________________

(проживающей)

по адресу:

__________________________________

(адрес по месту жительства)

Документ, удостоверяющий личность

__________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

Страховой номер индивидуального

лицевого счета (СНИЛС)

(при наличии) ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

члена семьи вынужденного переселенца, не имеющего статуса

вынужденного переселенца, о согласии на обработку

персональных данных

Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных и данных моих

несовершеннолетних детей:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, серия, номер,

кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность

(свидетельство о рождении), адрес проживания)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, серия, номер,

кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность

(свидетельство о рождении), адрес проживания)

Доверяю ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, серия,

номер, кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность)

действовать от моего имени и имени моих несовершеннолетних детей при

передаче моих персональных данных и данных моих несовершеннолетних детей в

территориальный орган МВД России на региональном уровне.

Данное согласие действует с "__" ________ ____ г. по "__" ________ _____ г.

"__" ________ _____ г.

__________________________________ / _________

(фамилия, имя, отчество (подпись)

(при наличии)