Приложение N 3. Акт по результатам проверки

АКТ

по результатам проверки

___________________________________________________________________

(тема проверки)

___________________________________________________________________

(проверяемый период)

__________

(дата)

Во исполнение _________________________________________________________

(реквизиты решения о назначении проверки, N пункта Плана)

в соответствии с Программой _______________________________________________

(реквизиты Программы проверки)

группой в составе: ________________________________________________________

Фамилия, инициалы руководителя рабочей группы (руководитель рабочей группы)

- должность руководителя группы (в творительном падеже)

Фамилия, инициалы участника рабочей группы - должность участника рабочей

группы (в творительном падеже)

проведена проверка

___________________________________________________________________________

(область проверки)

___________________________________________________________________________

(проверяемый период)

Вид проверки: _________________________________________________

Сроки проведения проверки: __________________________________

Перечень вопросов, изученных в ходе проверки:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

..........

Краткая информация об объекте проверки.

___________________________________________________________________________

Проверка проведена в присутствии

___________________________________________________________________________

(должность, ФИО руководителя объекта проверки (иных уполномоченных лиц)

(заполняется в случае осуществления проверки по месту нахождения

объекта контроля)

В ходе проведения проверки установлено следующее.

По вопросу N 1 ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

По вопросу N 2 ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Краткое изложение основных результатов проверки в разрезе исследуемых

вопросов со ссылкой на прилагаемые к Акту по результатам проверки

документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Должность руководителя рабочей группы

___________________________ _________________ _________________________

(должность) (подпись) (ФИО)

"__" __________ 20__ г.

Члены рабочей группы:

Должность члена рабочей группы

___________________________ _________________ _________________________

(должность) (подпись) (ФИО)

"__" __________ 20__ г.

Один экземпляр Акта по результатам проверки получен для ознакомления:

Должность руководителя объекта проверки

(иного уполномоченного лица)

___________________________ _________________ _________________________

___________________________ _________________ _________________________

(должность) (подпись) (ФИО)

"__" __________ 20__ г.

"Ознакомлен(а)"

Должность руководителя объекта проверки

(иного уполномоченного лица)

__________________________ _________________ _________________________

(должность) (подпись) (ФИО)

Один экземпляр Акта по результатам проверки получен:

Должность руководителя объекта проверки

(иного уполномоченного лица)

___________________________ _________________ _________________________

(должность) (подпись) (ФИО)

Заполняется в случае отказа руководителя

(иного уполномоченного лица) объекта проверки от подписи.

От подписи настоящего Акта по результатам проверки (получения

экземпляра Акта по результатам проверки)

________________________________________________________ отказался.

(должность руководителя объекта проверки

(иного уполномоченного лица)

Должность руководителя

(руководитель рабочей группы)

___________________________ _________________ _________________________

(должность) (подпись) (ФИО)

"__" _________ 20__ г.