Приложение N 1. Выписка из реестра выданных сертификатов Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения на право ввоза в Российскую Федерацию и вывоза из Российской Федерации наркотических средств, психотропных веществ или прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, если они являются лекарственными средствами (форма)

Приложение N 1

к приказу Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

от 29.05.2025 N 3443

форма

Место нанесения двухмерного штрихового кода

Выписка

из реестра выданных сертификатов Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения на право ввоза в Российскую Федерацию и вывоза из Российской Федерации наркотических средств, психотропных веществ или прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, если они являются лекарственными средствами,

по состоянию на "__" ____________ 20__ г.

1. Статус сертификата Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения на право ввоза в Российскую Федерацию и вывоза из Российской Федерации (далее - ввоз (вывоз) наркотических средств, психотропных веществ или прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ (далее - прекурсоры), если они являются лекарственными средствами (далее - сертификат) _______________.

2. Регистрационный номер сертификата

.

3. Дата выдачи сертификата

.

4. Срок действия сертификата

.

5. Полное наименование заявителя

.

6. Сокращенное (при наличии) наименование заявителя

.

7. Адрес в пределах места нахождения заявителя

.

8. Основной государственный регистрационный номер заявителя

.

9. Идентификационный номер налогоплательщика заявителя

.

10. Название наркотического средства, психотропного вещества или прекурсора, указанное в перечне <1> ____________________________________________________.

11. Международное непатентованное наименование наркотического средства и (или) психотропного вещества (при наличии), либо первое название, под которым оно было выпущено, или название, под которым выпускается указанное наркотическое средство или психотропное вещество, название прекурсора

.

12. Торговое наименование ввозимого (вывозимого) лекарственного средства, содержащего наркотические средства, психотропные вещества или прекурсоры, указанное в государственном реестре лекарственных средств <2> (едином реестре зарегистрированных лекарственных средств Евразийского экономического союза <3>) _________________________________________________________________________.

13. Лекарственная форма, дозировка, упаковка ввозимого (вывозимого) лекарственного препарата, содержащего наркотические средства, психотропные вещества или прекурсоры, указанные в государственном реестре лекарственных средств (едином реестре зарегистрированных лекарственных средств Евразийского экономического союза) _____________________________________________________.

14. Форма выпуска (с указанием физического состояния, дозировки (при наличии), упаковки (при наличии) ввозимой (вывозимой) фармацевтической субстанции, содержащей наркотические средства, психотропные вещества или прекурсоры, указанные в государственном реестре лекарственных средств (едином реестре зарегистрированных лекарственных средств Евразийского экономического союза) _________________________________________________________________________.

15. Единица измерения <4> ввозимого (вывозимого) лекарственного средства, содержащего наркотические средства, психотропные вещества или прекурсоры _________________________________________________________________________.

16. Количество ввозимого (вывозимого) лекарственного средства, содержащего наркотические средства, психотропные вещества или прекурсоры, в конкретной партии ___________________________________________________________________.

17. Цель ввоза (вывоза) наркотических средств, психотропных веществ или прекурсоров ______________________________________________________________.

18. Страна, из которой осуществляется ввоз, или страна, в которую осуществляется вывоз наркотических средств, психотропных веществ или прекурсоров _________________________________________________________________________.

19. Срок ввоза (вывоза) наркотических средств, психотропных веществ или прекурсоров ______________________________________________________________.

20. Вид транспорта, который предполагается использовать для ввоза (вывоза) наркотических средств, психотропных веществ или прекурсоров, или способ их отправки _________________________________________________________________.

21. Место и время ввоза (вывоза) конкретной партии наркотических средств, психотропных веществ или прекурсоров ______________________________________.

22. Дата и номер внешнеторгового контракта (договора), стороны контракта _________________________________________________________________________.

23. Наименование и адрес в пределах места нахождения производителя _________________________________________________________________________.

24. Наименование и адрес в пределах места нахождения грузополучателя _________________________________________________________________________.

25. Наименование и адрес места нахождения импортера (в случае осуществления вывоза) __________________________________________________________________.

26. Наличие сертификата качества наркотического средства, психотропного вещества или прекурсора ___________________________________________________.

(усиленная квалифицированная электронная подпись уполномоченного лица Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения)

--------------------------------

<1> Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. N 681.

<2> Статья 33 Федерального закона от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств".

<3> Порядок формирования и ведения единого реестра зарегистрированных лекарственных средств Евразийского экономического союза, утвержденный Решением Совета Евразийской экономической комиссии от 3 ноября 2016 г. N 84 "О порядках формирования и ведения единого реестра зарегистрированных лекарственных средств Евразийского экономического союза и информационных баз данных в сфере обращения лекарственных средств" (вступило в силу для Российской Федерации 6 мая 2017 г.), которое является обязательным для Российской Федерации в соответствии с Договором о Евразийском экономическом союзе от 29 мая 2014 г., ратифицированным Федеральным законом от 3 октября 2014 г. N 279-ФЗ "О ратификации Договора о Евразийском экономическом союзе", вступившим в силу для Российской Федерации 1 января 2015 г.

<4> Классификатор единиц измерения, утвержденный Решением Комиссии Таможенного союза от 20 сентября 2010 г. N 378 "О классификаторах, используемых для заполнения таможенных документов" (вступило в силу для Российской Федерации 1 января 2011 г.), которое является обязательным для Российской Федерации в соответствии с Договором о Евразийском экономическом союзе от 29 мая 2014 г., ратифицированным Федеральным законом от 3 октября 2014 г. N 279-ФЗ "О ратификации Договора о Евразийском экономическом союзе", вступившим в силу для Российской Федерации 1 января 2015 г.