2.3. Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендуется всем больным раком ободочной кишки до начала лечения провести общий (клинический) анализ крови и анализ крови биохимический общетерапевтический, составить коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза) с целью оценки потенциальной переносимости противоопухолевого лечения [16, 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: коагулограмму обязательно выполняют у пациентов, которым назначено хирургическое лечение, у остальных - при наличии клинических показаний. Исследование уровня ракового эмбрионального антигена в крови (РЭА) показано всем пациентам на этапе первичного стадирования [18]. Перечень параметров биохимического анализа крови и коагулограммы лечащий врач должен определять для каждого пациента индивидуально, с учетом его особенностей.

- Рекомендуется выполнять молекулярно-генетическое исследование для выявления мутаций в генах KRAS, NRAS (с указанием мутации - приложение А4), BRAF (с указанием класса мутации - приложение А5) и определение микросателлитной нестабильности в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР или ИГХ исследование для выявления дефицита белков системы репарации неспаренных оснований (A08.30.040), экспрессии или амплификации Her2 (A08.30.013.001, A08.30.036, A08.30.037), если обнаружены отдаленные метастазы, что может повлиять на выбор таргетного агента для лечения метастатического процесса [39 - 41, 124]. Если мутации в генах KRAS, NRAS, BRAF определялись методом ПЦР и они не были обнаружены, то возможно проведение дальнейшего генетического поиска методом секвенирования, что может дополнительно выявить альтерации у 14 - 17% пациентов [131 - 133, 206, 207].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Молекулярно-генетический анализ возможно выполнять как на биопсийном материале опухоли, так и в циркулирующей опухолевой ДНК как методом ПЦР, так и секвенированием следующего поколения. Анализ циркулирующей опухолевой ДНК может быть использован при невозможности проанализировать опухолевый образец и может не отражать весь спектр молекулярных изменений в опухоли. При невозможности выполнения анализа на оптимальный спектр мутаций в генах RAS, необходимо рассмотреть возможность обращения в референсный центр. При метастатическом раке толстой кишки с микросателлитно нестабильным фенотипом возможно определение транслокаций генов NTRK, ROS1 (Молекулярно-генетическое исследование транслокаций гена ROS1), ALK (Молекулярно-генетическое исследование транслокаций гена ALK), RET (Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене RET в биопсийном (операционном) материале) в связи с относительно высоким шансом их наличия и наличия таргетных препаратов, нацеленных на данные мутации. В отсутствие микросателлитной нестабильности при метастатическом раке возможно рассмотреть определение соматических мутаций в генах POLD1 и POLE, при этом в заключении необходимо указывать только клинически значимые [250 - 253]. Пациентам, которым планируется проведение химиотерапии с включением аналогов пиримидина, возможно рассмотреть определение 4 основных вариантов гена DPYD: c.1905 + 1G > A (rs3918290), c.2846A > T (rs67376798), c.1679T > G (rs55886062) и c.1236G > A (rs56038477), ассоциированных с токсичностью данного класса препаратов (Определение полиморфизма гена DPYD методом ПЦР). При этом наличие гетерозиготных мутаций не всегда является отражением клинически значимого дефицита фермента дигидропиримидиндегидрогеназы, то есть при интерпретации результата нужно учитывать роль аллельного баланса в проявлении фенотипического признака [134]. Однако редкость гомозиготных вариантов данных мутаций не позволяет назначать данный анализ в рутинной практике всем пациентам. Пациентам, которым планируется проведение химиотерапии с включением иринотекана**, возможно рассмотреть определение мутаций гена UGT1A1 (Определение полиморфизма гена UGT1A1), ассоциированных с токсичностью данного класса препаратов [39 - 41, 124]. При местнораспространенном раке ободочной кишки (cT3N1-2M0, cT4N0-2M0) до начала лечения желательно выполнять определение микросателлитной нестабильности в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР или ИГХ исследование для выявления дефицита белков системы репарации неспаренных оснований, что может повлиять на выбор тактики ведения пациента в плане рассмотрения возможности назначения неоадъювантной системной терапии [219].

- Генетическое тестирование рекомендуется в следующих случаях:

1.1. Подозрение на синдром Линча - секвенирование генов MLH1, MSH2, MSH6 и PMS2 и поиск крупных делеций/вставок методом MLPA (Молекулярно-генетическое исследование мутаций в генах MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 в крови):

- при соответствии пациента критериям Amsterdam II (приложение С), НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих или рекомендациям Bethesda (приложение Г) и (или) наличии в его опухолевом образце MSI/dMMR

2. Подозрение на семейный аденоматоз - секвенирование гена APC и поиск крупных делеций/вставок методом MLPA (Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене APC в крови):

- при наличии у пациента более 100 полипов кишечника или

- при наличии у пациента родственника 1 линии с установленным диагнозом семейного аденоматоза толстой кишки (при наличии родственника с выявленным патогенным вариантом гена APC).

3. Подозрение на наличие аттенуированной формы семейного аденоматоза (от 20 до 100 полипов) - секвенирование гена APC (Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене APC в крови). MUTYH-ассоциированный полипоз - секвенирование гена MUTYH - пациенты, у которых выявлено более 20 полипов толстой кишки, но с отрицательным анализом на патогенный вариант APC:

- пациенты, у которых в семье прослеживается рецессивное наследование семейного аденоматоза;

- пациенты, у которых полипы выявляются в более позднем возрасте (34 - 44 лет) [2, 16, 17].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: за исключением MUTYH-ассоциированного полипоза и синдрома Блума, все наследственные синдромы, связанные с развитием колоректального рака, носят аутосомно-доминантный характер. При наличии яркого семейного анамнеза злокачественных заболеваний пациентам с исключенными семейным аденоматозным полипозом и синдромом Линча показана консультация врача-генетика для потенциального выявления более редких заболеваний: синдромов Пейтца-Егерса, Ли-Фраумени, Блума, Коудена, ювенильного полипоза, олигодонтии и колоректального рака, NTHL1-ассоциированного полипоза, POLD1 и POLE-ассоциированных полипозов, PTEN-гамартомных опухолевых синдромов [2] [https://www.insight-group.org/syndromes/] [3]. Учитывая разнообразие наследственных синдромов и сложность их диагностики наиболее оптимальным является применение мультигенных панелей NGS или полноэкзомного секвенирования. При наличии сегментарного поражения толстой кишки множественными полипами необходимо проводить дифференциальную диагностику с воспалительными полипами на фоне язвенного колита [2]. При отсутствии врача-генетика в регионе необходимо рассмотреть направление пациента в федеральный центр.

- Рекомендуется всем пациентам с целью постановки диагноза проводить патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала [16].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: В макроскопическом описании удаленного препарата следует отразить следующие параметры [196, 199, 203, 205, 220]:

1) Длина удаленного отрезка кишки (см).

2) При наличии в макропрепарате первичной опухоли смежных органов перечислить их, указав размеры (см).

3) Размеры опухоли (см).

4) Наличие признаков перфорации серозной оболочки кишечной стенки вблизи опухоли.

5) Расстояние от опухоли до проксимального и дистального краев резекции (см).

6) При наличии двух и более первичных опухолей, отразить пункты 5 - 8 для каждого новообразования отдельно.

В микроскопическом описании удаленного препарата следует отразить следующие параметры для определения прогноза заболевания и тактики дальнейшего лечения:

1) Гистологический тип инвазивной опухоли (Классификации ВОЗ, 2019 г.).

2) Степень злокачественности опухоли (после проведения неоадъювантной терапии не оценивается).

3) Гистологические тип прединвазивной опухоли-предшественника (при наличии).

4) Глубина инвазии (pT).

5) Наличие микрососудистой инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).

6) Наличие интрамуральной венозной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).

7) Наличие экстрамуральной венозной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).

8) Указать общее число исследованных лимфатических узлов.

9) Указать число лимфатических узлов с метастазами (pN+).

10) Указать число лимфатических узлов с микрометастазами <12> (pN+).

--------------------------------

<12> Скопления опухолевых клеток в лимфатическом узле в наибольшем измерении 0,2 - 2 мм.

11) Указать число лимфатических узлов с изолированными опухолевыми клетками <13> (pN0).

--------------------------------

<13> Скопления опухолевых клеток в лимфатическом узле в наибольшем измерении менее 0,2 мм.

12) Наличие периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).

13) Гистологическая градация инвазивного фронта опухоли (tumor-budding) по 3-ступенчатой схеме International Tumor Budding Consensus Conference (после проведения неоадъювантной терапии не оценивается).

14) Наличие в периколярной жировой ткани изолированных опухолевых депозитов без предсуществующих структур лимфатического узла (иначе следует относить к метастазу), сосудистых структур (иначе следует относить к сосудистой инвазии) или нервов (иначе следует относить к периневральной инвазии).

15) Наличие поражения проксимального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован).

16) Наличие поражения дистального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован).

17) Поражение наиболее удаленного от опухоли лимфатического узла вдоль сосудистого пучка - лимфатический узел маркирован врачом-хирургом (отрицательный результат также должен быть констатирован).

18) При наличии предшествующей неоадъювантной терапии указать степень регрессии опухоли и название использованной шкалы по оценке регрессии опухоли (предпочтительно использование шкал Mandard или Ryan) [220].

- Рекомендуется в случае показаний к определению биомаркеров и их выполнении с помощью иммуногистохимических реакций при микроскопическом описании при патологоанатомическом исследовании операционного материала указывать результаты дополнительных исследований:

1) Статус белков системы восстановления ДНК, дефицит/профицит MMR (антитела к белкам MLH1, PMS2, MSH2 и MSH6, интерпретация результатов в соответствии с рекомендациями производителя тест-системы РЗН 2021/13285, РЗН 2020/13154, РЗН 2020/13153, РЗН 2021/13312 [248]).

2) Наличие в опухоли мутации BRAFV600E может быть определено и с помощью иммуногистохимического теста (рекомендовано к использованию антитело BRAFV600E клон VE1, интерпретация результатов в соответствии с рекомендациями производителя тест-системы РЗН 2020/13032).

3) Наличие в опухоли экспрессии Her2 (рекомендовано к использованию антитело Her2, клон 4B5, интерпретация результатов может быть выполнена в соответствии с результатами валидационного исследования [246] или с применением шкалы для аденокарциномы желудка [247]).

4) Наличие в опухоли экспрессии NTRK (рекомендовано к использованию антитело pan-TRK, клон EPR17341, интерпретация результатов в соответствии с рекомендациями производителя тест-системы РЗН 2021/14900).

5) Наличие в опухоли экспрессии ALK (рекомендовано к использованию антитело ALK, клон D5F3, интерпретация результатов в соответствии с рекомендациями производителя тест-системы РЗН 2020/9786).

6) Наличие в опухоли экспрессии ROS1 (рекомендовано к использованию антитело ROS1, клон SP384, интерпретация результатов в соответствии с рекомендациями производителя тест-системы РЗН 2021/13902).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).