3.1. Хирургическое лечение

- Эндоскопическое лечение раннего рака ободочной кишки рекомендуется при:

- тубулярно-ворсинчатых аденомах с дисплазией эпителия тяжелой степени;

- аденокарциномах с инвазией в пределах слизистого и подслизистого слоев по данным эндоскопического УЗИ;

- аденокарциномах с умеренной или высокой степенью дифференцировки [16, 29].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии:

Противопоказания:

- низкодифференцированная или слизистая аденокарцинома;

- лимфоваскулярная инвазия;

- признаки инвазии ножки полипа, инвазии за пределы подслизистого слоя.

Возможные варианты:

- эндоскопическая полипэктомия (Удаление полипа толстой кишки эндоскопическое);

- эндоскопическая подслизистая резекция (Эндоскопическая резекция слизистой толстой кишки).

Наиболее частые осложнения - болевой синдром, кровотечение, перфорация.

Следует учитывать, что при последующем патолого-анатомическом исследовании материала эндоскопически резецированного раннего рака ободочной кишки будут выявлены пациенты, которым потребуется резекция соответствующего участка толстой кишки, например пациенты со стадией > pT1 или поражением краев резекции.

- Не рекомендуется рутинная механическая подготовка кишечника [63].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: установлено, что механическая подготовка кишечника не влияла на частоту осложнений, однако она может выполняться по усмотрению оперирующего хирурга [63].

- Рекомендуется при технической доступности и наличии хирургической бригады соответствующей квалификации проводить хирургическое лечение рака ободочной кишки с использованием лапароскопического доступа [29, 64 - 67, 116].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: лапароскопические резекции ободочной кишки (Гемиколэктомия левосторонняя с использованием видеоэндоскопических технологий, Гемиколэктомия правосторонняя с использованием видеоэндоскопических технологий, Резекция поперечно-ободочной кишки с использованием видеоэндоскопических технологий, Резекция сигмовидной кишки с использованием видеоэндоскопических технологий, Обструктивная резекция сигмовидной кишки с использованием видеоэндоскопических технологий, Резекция прямой кишки передняя с использованием видеоэндоскопических технологий, Лапароскопически-ассистированная колэктомия с формированием илеоректального анастомоза) имеют ряд преимуществ: ранняя реабилитация пациентов, снижение частоты развития спаечного процесса и его выраженности, меньшая потребность в использовании опиоидных анальгетиков, сокращение сроков госпитализации, меньший риск развития послеоперационных грыж [64 - 67]. Диссекция должна осуществляться вдоль эмбриональных (фасциальных) слоев со стремлением к обеспечению целостности фасции мезоколона. Возможно использование роботической хирургической технологии (Гемиколэктомия левосторонняя роботассистированная, Гемиколэктомия правосторонняя роботассистированная, Резекция сигмовидной кишки роботассистированная).

- Рекомендуется при локализации опухоли в слепой, восходящей ободочной кишке, печеночном изгибе ободочной кишки, проксимальной трети поперечной ободочной кишки выполнять правостороннюю гемиколэктомию или расширенную правостороннюю гемиколэктомию с обязательным лигированием у основания a. ileocolica, a. colica dextra, а также a. colica media у основания либо правой ветви a. colica media [64 - 67].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется при локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки решение об объеме хирургического вмешательства принимать индивидуально, с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, размеров и распространенности опухоли. Допустима резекция поперечной ободочной кишки, расширенная право- или левосторонняя гемиколэктомия (в зависимости от более точной локализации опухоли) [62 - 65].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется при локализации опухоли в дистальной трети поперечной ободочной кишки, селезеночном изгибе ободочной кишки, нисходящей ободочной кишке, проксимальной трети сигмовидной кишки выполнять левостороннюю гемиколэктомию или расширенную левостороннюю гемиколэктомию с лигированием a. colica sinistra у места отхождения, а также левой ветви a. colica media либо самой a. colica media у места отхождения [64 - 67].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется при локализации опухоли в средней трети сигмовидной кишки выполнять резекцию сигмовидной кишки или операцию типа Гартмана (Обструктивная резекция сигмовидной кишки) (при наличии противопоказаний к формированию первичного анастомоза) с лигированием нижней брыжеечной артерии [64 - 67].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется при локализации опухоли в дистальной трети сигмовидной кишки выполнять резекцию сигмовидной кишки с чрезбрюшной резекцией прямой кишки (Комбинированная резекция сигмовидной кишки с резекцией соседних органов) или операцию типа Гартмана с лигированием нижней брыжеечной артерии у основания либо непосредственно дистальнее уровня отхождения левой ободочной артерии [64 - 67].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется соблюдение края резекции >= 5 см от опухоли при операциях по поводу рака ободочной кишки и ректосигмоидного отдела толстой кишки [64 - 67].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: необходимо учитывать тот факт, что объем оперативного вмешательства не должен различаться при экстренном и плановом хирургическом лечении рака ободочной кишки, поэтому объем оперативного вмешательства по экстренным показаниям определяется индивидуально. Если соблюдение онкологических принципов вмешательства невозможно (вследствие отсутствия технической возможности, квалификации, наличия изменений органов брюшной полости на фоне острой хирургической патологии), а также если из-за тяжести состояния пациента высок риск выполнения расширенной операции, рекомендуется проводить симптоматическую операцию (формирование кишечной стомы или обходного анастомоза (Формирование обходного анастомоза толстой кишки)) с последующим направлением пациента на плановое хирургическое лечение в специализированную клинику. При локализации опухоли в слепой, восходящей ободочной кишке, печеночном изгибе ободочной кишки, проксимальной трети поперечной ободочной кишки допустимо формирование первичного анастомоза [68, 69, 70].