Приложение. Заявление о государственной регистрации перехода исключительного права на изобретение, полезную модель, промышленный образец, товарный знак, знак обслуживания, общеизвестный товарный знак, зарегистрированные топологию интегральной микросхемы, программу для электронных вычислительных машин, базу данных без договора (Форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о государственной регистрации перехода исключительного права на изобретение, полезную модель, промышленный образец, товарный знак, знак обслуживания, общеизвестный товарный знак, зарегистрированные топологию интегральной микросхемы, программу для электронных вычислительных машин, базу данных без договора

Прошу зарегистрировать переход исключительного права без заключения договора в отношении

товарного знака, знака обслуживания, общеизвестного товарного знака, свидетельство N _______________________________________________________

изобретения, патент N

полезной модели, патент N

промышленного образца, патент N

топологии интегральной микросхемы, свидетельство о государственной регистрации N ________________________________________________________

программы для электронных вычислительных машин, свидетельство о государственной регистрации N _________________________________________

базы данных, свидетельство о государственной регистрации N _______________

на имя

(полное наименование юридического лица, адрес в пределах его местонахождения или фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания), ОГРН, ОГРНИП, ИНН (при наличии), СНИЛС (при наличии), КПП (при наличии), КИО (при наличии), название страны)

Правообладатель

(полное наименование юридического лица, адрес в пределах его местонахождения или фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания), ОГРН, ОГРНИП, ИНН (при наличии), СНИЛС (при наличии), КПП (при наличии), КИО (при наличии), название страны)

Контактные данные для связи с заявителем (правопреемником) (для представления третьим лицам, для публикации) _____________________________________________

(почтовый адрес и (или) адрес электронной почты (при наличии), по которым осуществляется связь с гражданином или юридическим лицом, фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или полное наименование юридического лица, номер телефона (при наличии)

Настоящим также уведомляю, что моим представителем является

который уполномочен для ведения дел при осуществлении юридически значимых действий по государственной регистрации перехода исключительного права на изобретение, полезную модель, промышленный образец, товарный знак, знак обслуживания, общеизвестный товарный знак, зарегистрированные топологию интегральной микросхемы, программу для электронных вычислительных машин, базу данных без договора или является таковым в силу закона.

Уплачены пошлины:

по подпункту 3.4, подпункту 3.13 приложения N 1 к Положению о патентных и иных пошлинах за совершение юридически значимых действий, связанных с патентом на изобретение, полезную модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного знака и знака обслуживания, с государственной регистрацией и предоставлением исключительного права на географическое указание, наименование места происхождения товара, а также с государственной регистрацией отчуждения исключительного права на результат интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации, залога исключительного права, предоставления права использования такого результата или такого средства по договору, перехода исключительного права на такой результат или такое средство без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г. N 941.

по пункту 4 статьи 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации.

Сведения о плательщике

Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в настоящем заявлении, на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Роспатенте и подведомственном ему федеральном государственном бюджетном учреждении "Федеральный институт промышленной собственности" в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.

Приложение:

Доверенность, удостоверяющая полномочия представителя.

Документ, подтверждающий переход исключительного права на изобретение, полезную модель, промышленный образец, товарный знак, знак обслуживания, общеизвестный товарный знак, зарегистрированные топологию интегральной микросхемы, программу для электронных вычислительных машин, базу данных без договора, в том числе выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (представляется по инициативе заявителя).

Копия документа, подтверждающего уплату пошлины (представляется по инициативе заявителя).

Копия документа, подтверждающего основания для освобождения от уплаты государственной пошлины за рассмотрение заявления о государственной регистрации перехода исключительного права на зарегистрированные программу для электронных вычислительных машин, базу данных или топологию интегральной микросхемы к другому лицу без договора и принятие решения по результатам рассмотрения указанного заявления.