1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

С клинико-диагностической целью (для установления предварительного диагноза и определения в тактике оказания помощи) токсическое действие ядовитых грибов подразделяют на две группы: отравления с коротким и длительным латентным периодом [7, 8, 11].

Отравления с коротким инкубационным периодом характерны для грибов: виды рода Говорушки (семейство Рядовковые), виды рода Волоконницы (семейство Паутинниковые), виды рода Энтоломы (семейство Энтоломовые), отдельными представителями рода Мухоморов (семейство Аманитовые) (вид красный и пантерный) [21].

Отравления с длительным инкубационным периодом характерны при употреблении грибов: рода Мухоморов - Бледная поганка (семейство Аманитовые), виды рода Строчок - Строчок обыкновенный, Строчок гигантский, Строчок осенний, (семейство Дисциновые), вид рода Сморчок - Сморчок настоящий, виды рода Паутинник - Паутинник оранжево-красный, Паутинник красивейший (семейство Паутинниковые).

Классификация по степени тяжести токсического действия ядов, содержащихся в съеденных грибах [7, 8, 21, 109].

Легкая степень - встречается у 12,8% пациентов, длительность острого токсического гастроэнтерита составляет 2 - 3 суток с диарейным стулом до 3 - 4 раз в сутки. У пациентов развивается гепатопатия I, которая характеризуется отсутствием ярких клинических признаков поражения печени: тяжесть состояния пациентов определяется степенью выраженности гастроэнтерита и нарушениями водно-электролитного баланса. Нарушения функции печени выявляются по результатам лабораторного и инструментального методов исследования. В биохимических исследованиях преобладают признаки умеренного цитолиза - повышение трансаминаз до 1300 - 1500 нмоль/л; билирубина до 22 мкмоль/л и более. У части пациентов наблюдаются симптомы дискинезии желчевыводящих путей.

Средняя степень - выраженный острый токсический гастроэнтерит, с длительностью до 4 суток, с диарейным стулом до 4 - 6 раз в сутки, приводящий к дегидратации. ОЦК снижен на 10 - 20%, что сопровождается снижением уровня АД до 90/60 мм рт. ст. и тахикардией до 100 уд. в мин. Наблюдается метаболический ацидоз. Поражение печени имеет клинические признаки гепатопатии II (по классификации Е.А. Лужникова): развитие нарушений функций центральной нервной системы - дезориентация (утрата способности ориентироваться) сочетающаяся с гепатомегалией, желтухой, с окрашиванием склер, а при уровне билирубина более 50 ммоль/л с окрашиванием кожного покрова. Одновременно появляются признаки повышенной кровоточивости. При УЗДГ отмечается обеднение печеночного кровотока в портальной зоне. При лабораторном исследовании: уровень билирубина составляет от 71 до 120 мкмоль/л, трансаминазы повышены в 2 - 4 раза, общий белок снижен до 56 - 59 г/л, фибриноген до 1,8 г/л, ПТИ 59 - 68%. Наблюдается острое почечное повреждение, умеренные изменения качественного и количественного состава мочи. Мочевина в сыворотке составляет 9 - 12 ммоль/л, креатинин 0,19 - 0,21 ммоль/л.

Тяжелая степень - сопровождается экзотоксическим шоком, диарейным стулом до 10 раз в сутки или без счета. Острый токсический гастроэнтерит длится до 6 - 7 суток. ОЦК снижается на 20 - 35%, что сопровождается дегидротацией и дисэлектролитемией. Метаболический ацидоз трудно корригируем даже с применением метода гемодиафильтрации. Печеночная энцефалопатия (гепатаргия) на фоне гепатомегалии, с повышением уровня билирубина до 170 - 220 мкмоль/л к 5 - 8 суткам и цитозольных ферментов в 5 - 7 раз. Нарушение белково-синтетической функции печени - гипопротеинемия (с первых суток), общий белок снижен до 40 г/л. Нарушения функции печени сопровождаются кровоизлияниями и желудочно-кишечными кровотечениями. Отмечается снижение фибриногена и ПТИ 46 - 50%. Печеночная кома связана с накоплением продуктов распада, нарушением белкового метаболизма, нарушением медиаторных процессов в ЦНС.

Крайне тяжелая - характеризуется тяжелым течением гастроэнтерита с жидким холероподобным стулом без счета, каждый час нередко с примесью крови. С первых суток отмечаются выраженная гиповолемия и дисэлектролитемия, экзотоксический шок. Наблюдается молниеносное развитие печеночной недостаточности, при которой помимо метаболического ацидоза (BE - -18 ммоль/л), наблюдается тотальная дистрофия печени, причем гипербилирубинемия может и не достигать высоких цифр (200 мкмоль/л) из-за гибели купферовских клеток и падения синтеза билирубина.

В 2019 White J., Weinstein S.A., De Haro L. [22] разработали классификацию с критериями включения: идентичность грибов, клинический профиль, эпидемиологию и особенности отравления по сравнению с ранее зарегистрированными синдромами. Авторы предлагают шесть основных групп, основанных на ключевых клинических особенностях, важных для различения синдромов отравления. Некоторые клинические особенности, особенно желудочно-кишечные симптомы, являются общими для многих синдромов отравления грибами.

1 группа - отравление цитотоксическими грибами. Синдромы со специфической основной патологией внутренних органов: (Подгруппа 1.1; Первичная гепатотоксичность); 1A - первичная гепатотоксичность (аматоксины); (Подгруппа 1.2; Первичная нефротоксичность); 1B - ранняя первичная нефротоксичность (аминогексадиеновая кислота; AHDA); 1C - отсроченная первичная нефротоксичность (орелланины).

2 группа - Нейротоксические отравления грибами. Синдромы с первичной нейротоксичностью: 2A, галлюциногенные грибы (псилоцибины и родственные им токсины); 2B - грибы с вегетативной токсичностью (мускарины); 2C - грибы, токсичность для ЦНС (иботеновая кислота/мусцимол); 2D - неврологический синдром сморчков (Morchellaspp.).

3 группа - Отравление миотоксическими грибами. Синдромы с рабдомиолизом в качестве основного признака: 3A, быстрое начало (Russulaspp.); 3B, отсроченное начало (Tricholomaspp.).

4 группа - Метаболическая, эндокринная и сопутствующая токсичность отравления грибами. Синдромы с разнообразными клиническими проявлениями, влияющие на метаболические и/или эндокринные процессы: 4A, отравление ГАМК-блокирующими грибами (гиромитринами); 4Б - дисульфирамоподобные (коприны); 4C - отравление полипоровыми грибами (полипоровая кислота); 4D - отравление трихотеценовыми грибами (Podostromaspp.); 4E - гипогликемическое отравление грибами (Trogiavenenata); 4F - отравление грибами гиперпрокальцитонинемия (Boletussatanas); 4G, отравление панцитопеническими грибами (Ganodermaneojaponicum).

5 группа - отравление грибами, раздражающими желудочно-кишечный тракт. В эту группу входят самые разнообразные грибы, которые вызывают желудочно-кишечные эффекты, не вызывая при этом других клинически значимых эффектов.

6 группа - Различные побочные реакции на грибы. Синдромы, не входящие в предыдущие 5 групп: 6A, дерматит, вызванный грибами шиитаке; 6Б - эритромелагические грибы (Clitocybecromelagia); 6C - синдром Паксила (Paxillusinvolutus); 6D, синдром энцефалопатии (Pleurocybellaporrigens) [22].