Технология выполнения трансторакальной эхокардиографии

Обзорная ЭхоКГ для исключения сочетанного ВПС, оценки размеров и сократительной функции сердца, функциональной состоятельности клапанов (митрального и аортального). Измерение конечного диастолического размера левого желудочка (ЛЖ) и количественную оценку сократительной функции ЛЖ определяют в М-режиме из левого парастернального доступа в проекции по длинной оси ЛЖ или короткой оси ЛЖ на уровне конца створок митрального клапана (МК), которые будут служить ориентиром для постановки курсора - перпендикулярно линии смыкания створок МК. Измерения производят от задней поверхности межжелудочковой перегородки до передней поверхности задней стенки ЛЖ. Визуальная оценка ЛЖ: из апикальной четырехмерной позиции в сравнении с правыми отделами. В апикальном доступе проекции 4х и 2х камер возможна оценка объемов и систолической функции методом Simpson. Левый парастернальный доступ: по длинной оси оценка диаметра фиброзного кольца (ФК) аортального клапана, и размеры корня и восходящей аорты. В этих режимах и проекциях в диастолу измеряют толщину межжелудочковой перегородки и нижнебоковой стенки ЛЖ. Утолщение стенок ЛЖ считают при значении относительной толщины стенок (сумма толщин МЖП и НБСЛЖ отнесенная к конечно-диастолическому размеру ЛЖ) более 0.42 55].

Выводной отдел левого желудочка. Целью ЭхоКГ оценки подклапанного стеноза аорты является всесторонне охарактеризовать морфологические особенности обструктивного поражения, оценить тяжесть гемодинамических изменений и выявить сопутствующие аномалии. Морфологическим субстратом обструкции выходного тракта левого желудочка может явиться несколько патологий [56].

1) Дискретная "мембрана". В проекции по длинной оси ЛЖ визуализируется линейный эхо-сигнал, расположенный в ВОЛЖ на некотором расстоянии от створок аортального клапана или плотно прилегающий, как правило, к правой коронарной створке. Отток ЛЖ характеризуется более крутым углом между МЖП и корнем аорты (аорто-септальный угол), возможно некоторое удлинение митрально-аортального контакта.

2) Субаортальный стеноз "туннельного типа". При ЭхоКГ исследовании визуализируется длинный сегмент сужения ВОЛЖ, как правило сформированный утолщенными измененными фиброзно-мышечными стенками ЛЖ с вовлечением в патологический процесс обструкции добавочной переднебоковой папиллярной мышцы и гипертрофированной МЖП.

3) Отклонение назад конусной перегородки при сочетании с другими ВПС может вызывать подаортальную обструкцию. Обычно это происходит при перерыве дуги аорты, коарктации аорты с ДМЖП и гипоплазией аортального клапана и восходящей аорты.

4) Мышечная обструкция ВОЛЖ в конце систолы за счет утолщенной МЖП при гипертрофической кардиомиопатии.

Эхокардиографическая оценка тяжести подклапанного стеноза аорты основывается на анатомических и гемодинамических показателях. Измерение минимального размера потока производят в конце систолы и для локализации уровня сужения применяют режим цветного допплеровского картирования с оптимальными настройками предела Найквиста. Этот метод дает размер в одном сечении и для более качественной анатомической оценки степени сужения возможно применение трехмерной ЭхоКГ (целесообразно использовать у подростков и взрослых, поскольку эта методика имеет технические ограничения в получении информативных эхокардиограмм у новорожденных и грудных детей вследствие высокой ЧСС и низкой частоты кадров). При проведении чреспищеводной ЭхоКГ необходимо учитывать ограничения производителя по весу ребенка (согласно инструкции).

Гемодинамическая оценка подклапанного стеноза аорты основывается на измерении максимальной скорости кровотока за местом сужения. Для получения оптимальных допплеровских кривых возможно использовать любые доступы и проекции по длинной оси ЛЖ, но обязательно следовать правилу: угол расхождения потока крови через суженное место и ультразвуковыми лучами не должен превышать 15-20%. Если имеется многоуровневая обструкции ВОЛЖ, то для определения максимального сужения рекомендуется применение импульсно-волнового и непрерывно-волнового допплера. Мышечная подаортальная обструкция сопровождается увеличением доплеровской скорости в позднюю систолу приводя к асимметричной форме допплеровской кривой (форма "турецкой сабли").

Мониторинг и коррекция дозы нефракционированного гепарина (#гепарина натрия**) [74,76]