Приложение 12
к Указанию Банка России
“Об осуществлении выплат Банка России
по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не участвующих в системе обязательного страхования вкладов физических лиц в банках Российской Федерации,
и о порядке взаимодействия банков-агентов
с Банком России”
от 17.11.2004 № 1517-У
(в ред. Указания ЦБ РФ от 26.11.2007 № 1925-У)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВОССТАНОВЛЕНИИ СРОКА ДЛЯ ОБРАЩЕНИЯ С ЗАЯВЛЕНИЕМ
ОБ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ БАНКА РОССИИ
Вкладчик  	
(фамилия, имя, отчество)
Число, месяц, год рождения						года	
Документ, удостоверяющий личность  	
(вид документа: паспорт или заменяющий его документ)
серия		номер		выдан						года	

(наименование органа, выдавшего документ)

Почтовый адрес для связи с вкладчиком  

Контактный телефон  

Прошу восстановить срок подачи заявления на осуществление выплаты Банка России по вкладу

(причина пропуска срока подачи заявления вкладчиком в соответствии с перечнем, указанным в пункте 2
статьи 7 Федерального закона “О выплатах Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не участвующих в системе обязательного страхования вкладов физических лиц в банках
Российской Федерации”)
и осуществить в размере, установленном Федеральным законом “О выплатах Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не участвующих в системе обязательного страхования вкладов физических лиц в банках Российской Федерации”, выплату Банка России по вкладу, размещенному в  
(полное фирменное наименование банка-банкрота или

его филиала с указанием их местонахождения)
Номер по реестру требований кредиторов	Номер договора банковского вклада (банковского счета)	Дата заключения договора банковского вклада (банковского счета)	

В соответствии со статьей 382 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 2, 5, 7, 9 Федерального закона “О выплатах Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не участвующих в системе обязательного страхования вкладов физических лиц в банках Российской Федерации” с переходом принадлежащих мне вышеуказанных прав (требований) в размере выплат Банка России к

(полное фирменное наименование банка-банкрота)
к новому кредитору – Банку России согласен.
Размер установленного требования, включенного в реестр требований кредиторов первой

очереди		
(полное фирменное наименование банка-банкрота)
составляет		руб.	
Выплату Банка России прошу осуществить в безналичном порядке путем перечисления денежных средств в соответствии со следующими реквизитами:

(полное фирменное наименование кредитной организации, в которой открыт счет)
БИК банка										

ИНН банка										
Корреспондентский счет банка
																				
Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)
																				
Лицевой счет вкладчика
																				
Дополнительная информация :

С проведением Банком России проверки указанных в настоящем заявлении сведений согласен.

(подпись вкладчика (законного представителя вкладчика) или подпись представителя вкладчика (законного представителя вкладчика)
с указанием на наличие доверенности и даты ее выдачи)
			20		года