Приложение 9
к Указанию Банка России
“Об осуществлении выплат Банка России
по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не участвующих в системе обязательного страхования вкладов физических лиц в банках Российской Федерации,
и о порядке взаимодействия банков-агентов
с Банком России”
от 17.11.2004 № 1517-У
(в ред. Указания ЦБ РФ от 26.11.2007 № 1925-У)
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ БАНКА РОССИИ
Вкладчик  	
(фамилия, имя, отчество)
Число, месяц, год рождения						года	
Документ, удостоверяющий личность  	
(вид документа: паспорт или заменяющий его документ)
серия		номер		выдан						года	

(наименование органа, выдавшего документ)

Почтовый адрес для связи с вкладчиком  

Контактный телефон  

В связи с отказом банка-агента в осуществлении выплаты Банка России по моему заявлению

от				20		года прошу Банк России осуществить в размере, установленном	
Федеральным законом “О выплатах Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не участвующих в системе обязательного страхования вкладов
физических лиц в банках Российской Федерации”, выплату Банка России по вкладу,
размещенному в  
(полное фирменное наименование банка-банкрота или его филиала
	,
с указанием их местонахождения)
номер по реестру требований кредиторов  		.

В соответствии со статьей 382 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 2, 5, 9 Федерального закона “О выплатах Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не участвующих в системе обязательного страхования вкладов физических лиц в банках Российской Федерации” с переходом принадлежащих мне вышеуказанных прав (требований) в размере выплаты Банка России к  
(полное фирменное наименование

банка-банкрота)
к новому кредитору – Банку России согласен.
Выплату Банка России прошу осуществить в безналичном порядке путем перечисления денежных средств в соответствии со следующими реквизитами:

(полное фирменное наименование кредитной организации, в которой открыт счет)
БИК банка										

ИНН банка										
Корреспондентский счет банка
																				
Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)
																				
Лицевой счет вкладчика
																				
Дополнительная информация :

С проведением Банком России проверки указанных в настоящем заявлении сведений согласен.
Уведомление банка-агента от				20		года №		на		л.	
прилагаю.

(подпись вкладчика (законного представителя вкладчика) или подпись представителя вкладчика (законного представителя вкладчика)
с указанием на наличие доверенности и даты ее выдачи)
			20		года