3.1. Терапия обострений РС

- При наличии у пациента с РС клинических признаков обострения РС, подтвержденных объективно врачом-неврологом (вне зависимости от факта наличия/отсутствия контрастируемых очагов по данным МРТ, в случае ее проведения) рекомендуется терапия обострения РС метилпреднизолоном** с целью уменьшения выраженности и продолжительности симптомов обострения РС и уменьшения их продолжительности [59, 60] (Приложение Б. Алгоритм 2).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- В качестве терапии обострения РС у пациентов с РС рекомендуется использование глюкокортикоидов (ГК) в высоких дозах с целью уменьшения выраженности и продолжительности симптомов обострения РС [59 - 61].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: До начала терапии глюкокортикоидами (ГК) следует учитывать возможные побочные эффекты использования ГК.

- При наличии у пациентов с РС обострения РС в ситуации, когда риски терапии обострения РС превышают возможную пользу терапии, рекомендуется воздержаться от терапии обострения РС по совместному решению врача-невролога и пациента с РС с целью предотвращения побочных эффектов терапии обострения РС (критерии оценки тяжести обострения представлены в Приложении А3.12) [59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Лечащий врач может обсуждать с пациентом возможность не применять глюкокортикоиды для лечения неинвалидизирующих обострений или обострений, с момента начала которых прошел продолжительный период времени (например, больше 3 месяцев). По данным исследования Национального института здравоохранения Великобритании, исследования эффективности глюкокортикоидов по сравнению с плацебо, как правило, имели низкое качество [59]. По данным метаанализа Miller с соавт., разница клинического эффекта глюкокортикоидов составила лишь 0.76 балла РШСИ по сравнению с группой плацебо в конце лечения по сравнению с исходным уровнем [60]. Решение о воздержании от терапии обострения должно приниматься только совместно с пациентом. Freedman с соавт. предложена классификация, позволяющая определить степень тяжести обострения с целью дальнейшей маршрутизации помощи пациенту (Приложение А3.12) [62].

- С целью уменьшения выраженности и продолжительности симптомов обострения РС у пациентов с РС с 18 лет включительно в качестве лекарственного препарата первого выбора рекомендуется использовать метилпреднизолон** для внутривенного применения в режиме пульс-терапии в дозе 1000 мг в течение 3 - 5 дней (максимально - 7) [61, 63 - 65].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Для пациентов с РС младше 18 лет доза метилпреднизолона** для внутривенного применения в режиме пульс-терапии рассчитывается исходя из веса ребенка: 500 мг при весе 25 - 40 кг, 750 мг при весе 40 - 55 кг, 1000 мг при весе свыше 55 кг [66 - 68].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Рандомизированное исследование LaMantia с соавт. и систематический обзор с применением метаанализа Filippini с соавт. демонстрируют, что внутривенное введение метилпреднизолона** при обострении РС в режиме пульс-терапии способствовало значимому снижению показателя РШСИ через 4 - 5 недель [61, 65].

- В случае невозможности использования метилпреднизолона** с целью уменьшения выраженности и продолжительности симптомов обострения РС у пациентов с РС (с 18 лет) рекомендуется использование #дексаметазона** для внутривенного капельного применения по схеме: 8 мг в сутки в течение 7 дней, затем 4 мг в сутки в течение 4 дней, затем 2 мг в сутки в течение 3 дней [65].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: Приведенное РКИ имело малый размер выборки и не продемонстрировало статистически значимых преимуществ терапии #дексаметазоном** перед терапией метилпреднизолоном** при оценке показателя РШСИ через 7 и 15 дней после терапии [65]. Количество пациентов без обострений РС через 1 год после терапии обострения РС в группе высокодозного метилпреднизолона** было статистически значимо выше, чем в группе #дексаметазона**.

- В случаях, затрудняющих проведение терапии обострений РС парентеральными глюкокортикоидами, для пациентов с РС (с 18 лет) с обострением РС рекомендуется использование пероральных (таблетированных) глюкокортикоидов в эквивалентных суточных дозах (эквивалентных 1000 мг метилпреднизолона** внутривенно) в течение 3 - 5 дней с целью уменьшения продолжительности и выраженности симптомов обострения РС [61, 64, 69 - 73].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: Нет достоверных данных о статистически значимых различиях в эффективности и безопасности парентеральных и пероральных глюкокортикоидов в эквивалентных дозах в качестве терапии обострения РС в течение 5 дней. Однако, мощность исследований, включенных в метаанализ, была ограниченной, а результаты не везде были согласованными, что не позволяет сделать окончательный вывод об однозначной эквивалентности данных типов терапии [61, 64, 69 - 73].

- У пациентов с РС (с 18 лет) при терапии обострений РС с использованием пероральных (таблетированных) глюкокортикоидов альтернативно внутривенному введению метилпреднизолона** не рекомендуется применение длительных курсов пероральных глюкокортикоидов (более 5 дней), в том числе с постепенным снижением дозы, с целью предотвращения развития побочных эффектов длительной терапии пероральными глюкокортикоидами [65, 69, 70].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: Более длительные курсы терапии глюкокортикоидами не являются более эффективными по сравнению с курсом продолжительностью до 5 дней 65, 69, 70].

- Пациентам с РС с 18 лет в случае неэффективности курса терапии глюкокортикоидами рекомендуется применение высокообъемного плазмафереза в количестве до 7 сеансов для терапии обострения РС [74, 75].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: Эффективность плазмафереза в качестве дополнительной терапии для пациентов, у которых терапия глюкокортикоидами при обострении РС оказалась неэффективной, продемонстрирована в некоторых рандомизированных клинических исследованиях [74, 75].

- Пациентам с РС младше 18 лет в случае неэффективности курса терапии глюкокортикоидами рекомендуется применение высокообъемного плазмафереза в количестве до 7 сеансов для терапии обострения РС [74 - 76].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам с РС младше 18 лет при обострении РС рекомендуется применение #иммуноглобулина человека нормального** для внутривенного приема в курсовой дозе 2 г/кг веса в течение 5 дней с целью уменьшения продолжительности и выраженности симптомов обострения РС при наличии противопоказаний к приему глюкокортикоидов [66, 77, 78].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: #Иммуноглобулин человека нормальный** для внутривенного введения может рассматриваться как альтернативный метод лечения обострений РС у пациентов младше 18 лет, когда прием глюкокортикоидов противопоказан. Введение иммуноглобулинов может уменьшать выраженность воспаления путем снижения уровня цитокинов и связывания антител против миелина путем блокирования Fc рецепторов, а также стимулировать ремиелинизацию [79, 80]. Ряд репортированных случаев лечения детей с демиелинизирующими заболеваниями (РС, ОРЭМ) сообщают о возможной эффективности применения иммуноглобулинов для внутривенного введения, однако контролируемых исследований надлежащего качества не опубликовано [77, 78].