4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

- Пациентам с РС с 18 лет рекомендуется проводить медицинскую реабилитацию усилиями мультидисциплинарной реабилитационной команды с целью снижения уровня инвалидизации, улучшения показателей активности и участия и улучшения качества жизни [214, 215].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: Клинические исследования с умеренной доказательностью демонстрируют положительный эффект от мультидисциплинарной реабилитации.

- Пациентам с РС с 18 лет с оценкой по Шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ) 3 - 6 баллов рекомендуется проводить медицинскую реабилитацию в рамках стационарного отделения медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции центральной нервной системы в течение 3 - 5 недель с целью снижения уровня инвалидизации, улучшения показателей активности и участия и улучшения качества жизни [215 - 218].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: Клинические исследования применения мультидисциплинарного подхода к реабилитации демонстрируют краткосрочную эффективность (до 12 недель) в рамках стационарного и амбулаторного этапа в течение 3 - 5 недель для показателей активности и участия и уменьшения имеющегося неврологического дефицита [215 - 218]. Данные исследований подтверждают со слабой силой доказательности, что интенсивная стационарная реабилитация превосходит по эффективности амбулаторную реабилитацию в краткосрочной перспективе (через 3 месяца) [218].

- Пациентам с РС с 18 лет, недавно перенесшим обострение с неполным регрессом симптомов, рекомендуется проведение мультидисциплинарной реабилитации с целью уменьшения неврологического дефицита, ограничений активности и участия [217, 219, 220].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: В систематическом обзоре 3 исследований (включая 1 рандомизированное плацебо-контролируемое исследование) показана эффективность мультидисциплинарной реабилитации в условиях круглосуточного стационара или дневного стационара при давности возникновения симптомов не более 5 месяцев [217, 219, 220].

- Всем пациентам с РС с 18 лет рекомендуется проводить оценку эффективности реабилитации валидированными объективными методами с использованием тестов, шкал и опросников для оценки ходьбы, баланса, функции рук, повседневной жизнедеятельности и качества жизни. Оценка должна проводиться до начала и после завершения реабилитации [221 - 223].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: Объективные методики оценки могут включать тесты оценки ходьбы (тест 6-минутной или 2-минутной ходьбы, тест 25 шагов, индекс мобильности Ривермид и др.), тесты оценки баланса (шкала баланса Берг, тест "Встань и иди" и др.) [221, 222], тест функциональной независимости (FIM), тест 9 колышков и отверстий, тест руки Френчай, опросник оценки качества жизни (SF-36) (Приложения Г3 - Г8). Методы оценки должны применяться в зависимости от клинической ситуации, но целесообразно использование набора тестов для оценки всего спектра нарушений. Исследования по эффективности реабилитации рассеянного склероза с применением оценки до вмешательства и после по сравнению с отсутствием оценок не проводились. Однако, сложившаяся клиническая практика подтверждает важность регулярного тестирования и оценки эффективности реабилитации для врачей, пациентов, страховых компаний и государства [223]. Многим методикам требуется адаптация и валидация в условиях российской клинической практики.

- После курса реабилитации в рамках круглосуточного стационара пациентам с РС с любым типом течения с оценкой по Шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ) 2 - 3 балла рекомендуется долгосрочная (до 6 недель) реабилитация в условиях амбулаторного отделения медицинской реабилитации и (или) дневного стационара медицинской реабилитации для уменьшения инвалидизации, улучшения показателей активности и участия, а также качества жизни [215, 224 - 226].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: Существуют ограниченные доказательства эффективности высокоинтенсивного реабилитационного вмешательства в течение 6 недель в амбулаторных условиях для улучшения показателей участия и качества жизни через 12 месяцев [215]. Для долгосрочных вмешательств амбулаторно или на дому существуют убедительные доказательства улучшения качества жизни пациентов [224 - 226].

- При кодировании реабилитационного диагноза у всех пациентов с РС специалистам по медицинской реабилитации рекомендуется выставлять диагноз в категориях Международной классификации функционирования (МКФ) с целью унифицированного обозначения всех имеющихся нарушений пациента, а также для улучшения междисциплинарного взаимодействия [227 - 230].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Постановка реабилитационного диагноза с помощью МКФ занимает центральное место при планировании реабилитации. Опираясь на рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), специально для РС были разработаны и валидированы ключевые разделы МКФ для РС (ICF Core Set) [227 - 230]. Их использование помогает объективизировать состояние пациента и сформировать план реабилитации [227].

- Пациентам с РС с 18 лет рекомендуется физическая реабилитация в качестве обязательного компонента реабилитационных программ для снижения инвалидизации, улучшения показателей активности и участия и качества жизни [214, 226].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: Существующие данные с высокой степенью доказательности подтверждают эффективность физических методов реабилитации (например, лечебной физкультуры, роботизированной механотерапии, гидрокинезотерапии) для улучшения показателей активности и участия, повышения мышечной силы, способность пациента к передвижению, независимости, аэробной выносливости, снижает утомляемость и улучшает показатели качества жизни [214, 226]. Никакой из методов не обладает существенным преимуществом перед остальными.

- Пациентам с РС с 18 лет для уменьшения мышечной слабости и утомляемости, улучшения ходьбы и прочих видов мобильности рекомендуется физическая реабилитация: лечебная физкультура при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, индивидуальные и групповые занятия лечебной физкультурой при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, механотерапия и роботизированная механотерапия при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, лечебная физкультура с использованием аппаратов и тренажеров при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, гидрокинезотерапия при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, пособие по восстановлению позо-статических функций [214, 231 - 236].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: Полученные данные клинических исследований и их метаанализа указывают на эффект физической реабилитации для уменьшения утомляемости. Наибольшую эффективность продемонстрировали тренировки на выносливость, силовые тренировки (включая тренировки с сопротивлением и отягощением), роботизированная механотерапия, йога, тренировки баланса и смешанные методики [214, 231]. Механизмом, определяющим эффективность физической реабилитации при утомляемости, является улучшение состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, прямой нейропротективный эффект реабилитации и нормализация работы гипоталамо-гипофизарной оси, которая, как считается, вовлечена в патогенез утомляемости при РС [231 - 234]. Исследования по оценке эффекта на утомляемость проводились в основном у пациентов с уровнем РШСИ < 6.0 баллов. Эффективность подобных методик у более инвалидизированных пациентов не изучалась, однако, при наличии возможности, физическая реабилитация должна проводиться пациентам с любым уровнем РШСИ [214]. Лечебная физкультура в бассейне и гидрокинезотерапия показали эффективность в уменьшении утомляемости, мышечной силы, депрессии и качества жизни [237, 238]. Небольшие рандомизированные клинические исследования по спортивному скалолазанию демонстрируют снижение утомляемости и увеличение мышечной силы [239]. Интенсивность и продолжительность вмешательства следует выбирать индивидуально для каждого пациента. Никакой из методов не обладает существенным преимуществом перед остальными.

- Пациентам с РС с 18 лет для уменьшения общей (не мышечной) утомляемости рекомендуется назначение индивидуальной психотерапии и процедур по адаптации к условиям макросреды, включая разработку специализированной индивидуальной программы реабилитации с использованием когнитивной поведенческой терапии, обучение принципам сохранения энергии, а также проведение тренингов по формированию режима дня [214, 236, 240].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: Данные исследований с применением метаанализа с высокой достоверностью отмечают эффективность специализированных программ, направленных на борьбу с утомляемостью, включающих когнитивную поведенческую терапию и обучение принципам сохранения энергии [214, 236]. Неоднозначные данные существуют в отношении использования охлаждающих жилетов [240].

- Пациентам с РС рекомендуется включение эрготерапии в программы реабилитации с целью уменьшения ограничений активности и участия, улучшения качества жизни [241].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: Ряд РКИ низкого качества демонстрирует эффективность некоторых подходов в эрготерапии для улучшения показателей активности и участия, утомляемости и качества жизни. При включении эрготерапии в программы реабилитации следует прежде всего рассматривать такие методы как обучение и консультирование пациентов и программы сохранения энергии, имеющие доказательную базу при РС [241].

- Пациентам с РС рекомендуется мультидисциплинарная холистическая реабилитация верхних конечностей для уменьшения степени нарушений их функций, ограничения активности и участия, включая эрготерапию, индивидуальные и групповые занятия лечебной физкультурой при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, механотерапию и роботизированную механотерапию при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, лечебную физкультуру с использованием аппаратов и тренажеров при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга [242].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: Исследования демонстрируют улучшение показателей реализации и капаситета (в структуре МКФ) верхних конечностей после проведения комплексной мультидисциплинарной и робот-ассистированной реабилитации [242]. Лечебная физкультура и тренировки на выносливость показали улучшение показателей функций верхних конечностей, но не активности и участия [242].

- Пациентам с РС с 18 лет рекомендуется обучение навыкам самообслуживания, консультирование по адаптации среды, по вопросам трудоустройства с учетом имеющихся ограничений, обучение самоуходу, обучение пациента самопомощи при перемещении в постели и/или кресле, обучение пациента самопомощи при перемещении с помощью дополнительной опоры, процедуры по адаптации к условиям макро- и микросреды для уменьшения степени выраженности ограничений, социальной дезадаптации и снижения качества жизни [243].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Консультации и обучение рекомендуется проводить специалистам по эргореабилитации (эргоспециалистам), врачам по физической и реабилитационной медицине и социальным работникам.

- В процессе реабилитации рекомендуется проводить обучение близких/родственников пациентов с РС уходу за тяжелобольным пациентом для уменьшения ограничений активности и участия пациента, обучения родственников уходу за инвалидизированным пациентом и профилактики психологического выгорания родственников инвалидизированных пациентов [244].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Пациентам с РС с 18 лет для коррекции нарушений баланса и ходьбы, а также профилактики падений рекомендуются роботизированная механотерапия при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, коррекция нарушения двигательной функции при помощи биологической обратной связи, упражнений лечебной физкультуры с использованием установки кинезотерапевтической [238, 245 - 253].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: Клинические исследования и данные систематических обзоров выявили слабый или умеренный положительный эффект на показатели баланса при использовании индивидуальных и групповых упражнений для тренировки баланса [245], совмещенных с йогой [246], ЛФК в бассейне [238], упражнениями для зрения [247], сенсорной интеграцией [248], а также при использовании системы стабилометрической с биологической обратной связью для тренировки баланса [249]. В метаанализе использование виртуальной реальности (VR) продемонстрировало эффективность, сопоставимую с традиционными методиками [250]. Однако, использование VR значительно возросло за последнее десятилетие для повышения функциональной подвижности, снижения утомляемости и повышения качества жизни [350 - 352]. Клинические исследования с использованием робот-ассистированной тренировки ходьбы продемонстрировали значимое улучшение некоторых показателей баланса [251]. Клинические исследования умеренного и слабого методологического качества демонстрируют улучшения баланса и ходьбы после применения экзоскелет-ассистированной реабилитации [252, 253]. Ни один из методов не имеет научно-обоснованного предпочтения перед остальными.

- Пациентам с РС с 18 лет с синдромом свисающей стопы рекомендуется применение функциональной электростимуляции для увеличения скорости ходьбы [254].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: Систематический обзор с применением метаанализа продемонстрировал значимое увеличение скорости ходьбы при применении функциональной электростимуляции мышц передней поверхности голени при синдроме свисающей стопы [254].

- Пациентам с РС с 18 лет с синдромом спастического гипертонуса рекомендуются следующие немедикаментозные методы с целью коррекции спастического гипертонуса, болевого синдрома, профилактики и лечения суставных контрактур: процедуры, направленные на уменьшение спастики (например, позиционирование), лечебная физкультура при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, транскраниальная магнитная стимуляция, наложение циркулярной гипсовой повязки, изготовление и ношение индивидуальных ортезов покоя, этапное гипсование [255].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: Систематический анализ данных рандомизированных клинических исследований выявил низкое качество проведенных исследований [255]. Тем не менее, ряд исследований демонстрируют краткосрочную (до 1 недели) или среднесрочную (до 6 месяцев) эффективность от проведения лечебной физкультуры - упражнений на растяжение и сокращение мышц-агонистов и антагонистов (отдельно или в сочетании с инъекциями ботулинического токсина типа A-гемагглютинин комплекса**), транскраниальной магнитной стимуляции [255]. Не показали эффективности методы чрескожной электрической стимуляции нервов, вибрация всего тела, спортивное скалолазание и йога [255]. Исследования демонстрируют недостаточно согласованные данные по эффективности использования индивидуальных ортезов покоя и этапного гипсования при инсульте или при других приобретенных повреждениях головного мозга, однако в большинстве публикаций отмечен значимый положительный эффект от вмешательства в отношении объема активных и пассивных движений, уменьшения болевого синдрома [256 - 258].

- Пациентам с РС с 18 лет, получающим терапию ботулиническим токсином типа A-гемагглютинин комплексом** для уменьшения спастического гипертонуса мышц верхних и нижних конечностей, рекомендуется дополнительное применение лечебной физкультуры при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, процедур, направленных на уменьшение спастичности мышц (например, позиционирование), наложение циркулярной гипсовой повязки, изготовление и ношение индивидуальных ортезов покоя, этапное гипсование для уменьшения гипертонуса и увеличения объема пассивных и активных движений пораженных конечностей [259].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: Систематический обзор с применением метаанализа демонстрирует с умеренной степенью доказательности эффективность сочетания упражнений на растяжение и индуцированной ограничением двигательной терапии с инъекциями ботулинического токсина типа A-гемагглютинин комплекса** [259]. Стоит отметить, что выраженность эффекта от данных мероприятий не высока, но превышает эффект от применения только инъекций ботулинического токсина типа A-гемагглютинин комплекса**.

- Пациентам с РС с 18 лет с нарушениями речи и глотания рекомендуется ранняя комплексная медико-логопедическая процедура при дисфагии, медико-логопедическая процедура при дизартрии, разработка индивидуальной программы логопедической реабилитации, обучение компенсаторным стратегиям и альтернативным способам коммуникации с целью уменьшения выраженности нарушений речи и глотания, улучшения дыхания, профилактики аспирации и снижения ограничений активности и участия [243].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам с РС с 18 лет, проходящим реабилитацию на амбулаторном или стационарном этапе, рекомендуется комплексное клинико-психологическое нейропсихологическое обследование с целью выявления нарушений памяти, внимания или других когнитивных функций [260].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: Большая часть пациентов с РС имеют нарушения когнитивных функций, что снижает качество жизни и влияет на инвалидизацию при РС [260]. Для коррекции нарушений требуется предварительная оценка выраженности нарушений. В ряде случае может быть рекомендован совместный осмотр специалист по эргореабилитации (эргоспециалиста) и медицинского психолога (нейропсихолога)

- Пациентам с РС с 18 лет при выявлении объективного снижения показателей когнитивных функций по данным стандартизированных тестов рекомендуется нейропсихологическая реабилитация когнитивных функций с использованием холистического подхода и/или специализированных когнитивных тренингов (в том числе в электронной форме) [260 - 262].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: Систематический обзор данных исследований с применением метаанализа выявил слабый положительный эффект от проведения нейропсихологической реабилитации, при этом часть исследований имели низкое качество. Результаты некоторых метаанализов конфликтуют с результатами других [260 - 262]. Исследования демонстрируют значимое улучшение показателей кратковременной и долговременной памяти, внимания, объема памяти и уменьшение депрессии после реабилитации [260, 261]. Учитывая отсутствие доказанного эффекта на когнитивные функции от медикаментозной терапии, нейропсихологическую реабилитацию следует рассматривать как единственный доказанный метод улучшения когнитивных функций в настоящий момент. Продолжительность и виды вмешательства могут отличаться. В настоящий момент недостаточно данных, чтобы определить преимущественную эффективность одного метода над другим [262].

- Пациентам с РС с 18 лет, проходящим реабилитацию на амбулаторном или стационарном этапе, рекомендуется прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный и клинико-психологическое психодиагностическое обследование с целью выявления депрессии, тревожного синдрома, суицидальных наклонностей, нарушений мотивации и других эмоционально-волевых нарушений, а также для принятия решения о необходимости приема (осмотр, консультация) врача-психиатра первичного [263 - 265].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: Депрессия и тревога являются частыми психологическими нарушениями при РС, приводя к снижению качества жизни, риску суицида и снижению комплаентности [263 - 265].

- Пациентам с РС с 18 лет при выявлении депрессивного синдрома по данным обследования медицинского психолога, рекомендуется индивидуальное клинико-психологическое консультирование, индивидуальная психотерапия и групповая психотерапия с целью снижения выраженности депрессии и улучшения качества жизни [266 - 268].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: Систематический обзор данных клинических исследований среднего качества (не все первичные конечные точки и выводы согласованы) с применением метаанализа демонстрирует снижение уровня депрессии от применения психологического консультирования и когнитивной поведенческой терапии индивидуально и в группе [268]. Недостаточно данных представлено по эффективности психологического вмешательства для уменьшения тревожного синдрома.

- Пациентам с РС с 18 лет рекомендуется проведение телемедицинской реабилитации для коррекции нарушений функций, улучшения показателей активности и участия (в структуре МКФ), уменьшения выраженности инвалидизации, уменьшения утомляемости и улучшения качества жизни [269].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: Телемедицинская реабилитация может применяться в комплексном оказании помощи пациентам с РС. Очевидным преимуществом телереабилитации является возможность использования этого метода для наблюдения и контроля эффективности реабилитации у пациентов, проживающих удаленно. Исследования демонстрируют низкий уровень доказательности для проведенных вмешательств: в 9 РКИ, включенных в метаанализ, использовали различные виды и продолжительность вмешательств. Реабилитационные телемедицинские мероприятия включали физические упражнения, образование пациентов, поведенческую терапию и программы, направленные на снижение симптомов [269].

- Пациентам с РС при недержании мочи рекомендуются физические методы реабилитации (лечебная физкультура при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга) с целью уменьшения выраженности дисфункции мочевого пузыря и улучшения качества жизни [270].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: Рандомизированные клинические исследования выявили положительный эффект на показатели непроизвольного мочеиспускания и качества жизни при использовании физических упражнений для тренировки мышц малого таза, упражнений с применением биологической обратной связи с помощью электронейромиографии, стимуляции большеберцового нерва, стимуляции мышц тазового дна [270], совмещенных с ЛФК.

- Пациентам с РС с 18 лет, проходящим реабилитацию на амбулаторном или стационарном этапе, рекомендуется низкоинтенсивная лазеротерапия для повышения функциональной подвижности, снижения утомляемости и повышения качества жизни [353].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)