Приложение Г7

ОПРОСНИК ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ SF-36

Название на русском: Опросник оценки качества жизни SF-36

Оригинальное название: The 36-Item Short Form Health Survey questionnaire

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Saris-Baglama RN, Dewey CJ, Chisholm GB, et al. Quality Metric health outcomesTM scoring software 4.0. Lincoln, RI: Quality Metric Incorporated, 2010, p. 138.

Тип: шкала оценки

Назначение: опросник для оценки качества жизни пациента.

Содержание (шаблон):

Пожалуйста, ответьте на 36 вопросов обследования состояния здоровья полностью, честно и не прерываясь.

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ:

В целом Вы бы оценили состояние здоровья как:

Рисунок 51

Отличное

Рисунок 52

Очень хорошее

Рисунок 53

Хорошее

Рисунок 54

Посредственное

Рисунок 55

Плохое

Как бы вы оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад?

Рисунок 56 Значительно лучше, чем год назад

Рисунок 57 Несколько лучше, чем год назад

Рисунок 58 Примерно так же

Рисунок 59 Несколько хуже, чем год назад

Рисунок 60 Намного хуже, чем год назад

ОГРАНИЧЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК:

Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении этих физических нагрузок? Если да, то в какой степени?

Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта

Рисунок 61

Да, значительно ограничивает

Рисунок 62

Да, немного ограничивает

Рисунок 63

Нет, совсем не ограничивает

Умеренные физические нагрузки, такие как передвинуть стол, пропылесосить, боулинг или игра в гольф

Рисунок 64

Да, значительно ограничивает

Рисунок 65

Да, немного ограничивает

Рисунок 66

Нет, совсем не ограничивает

Поднять или нести сумку с продуктами

Рисунок 67

Да, значительно ограничивает

Рисунок 68

Да, немного ограничивает

Рисунок 69

Нет, совсем не ограничивает

Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов

Рисунок 70

Да, значительно ограничивает

Рисунок 71

Да, немного ограничивает

Рисунок 72

Нет, совсем не ограничивает

Подняться пешком по лестнице на один пролет

Рисунок 73

Да, значительно ограничивает

Рисунок 74

Да, немного ограничивает

Рисунок 75

Нет, совсем не ограничивает

Наклониться, встать на колени, согнуться

Рисунок 76

Да, значительно ограничивает

Рисунок 77

Да, немного ограничивает

Рисунок 78

Нет, совсем не ограничивает

Пройти расстояние более одного километра

Рисунок 79

Да, значительно ограничивает

Рисунок 80

Да, немного ограничивает

Рисунок 81

Нет, совсем не ограничивает

Пройти расстояние в несколько кварталов

Рисунок 82

Да, значительно ограничивает

Рисунок 83

Да, немного ограничивает

Рисунок 84

Нет, совсем не ограничивает

Пройти расстояние в один квартал

Рисунок 85

Да, значительно ограничивает

Рисунок 86

Да, немного ограничивает

Рисунок 87

Нет, совсем не ограничивает

Самостоятельно вымыться, одеться

Рисунок 88

Да, значительно ограничивает

Рисунок 89

Да, немного ограничивает

Рисунок 90

Нет, совсем не ограничивает

ПРОБЛЕМЫ С ФИЗИЧЕСКИМ ЗДОРОВЬЕМ:

Бывало ли у Вас в течение последних 4 недель, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего:

Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела

Рисунок 91

Да

Рисунок 92

Нет

Вы выполнили меньше, чем хотели

Рисунок 93

Да

Рисунок 94

Нет

Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работы или другой деятельности

Рисунок 95

Да

Рисунок 96

Нет

Были трудности при выполнении работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий)

Рисунок 97

Да

Рисунок 98

Нет

ПРОБЛЕМЫ С ЭМОЦИОНАЛЬНЫМ ЗДОРОВЬЕМ:

Бывало ли у Вас в течение последних 4 недель, что какие-либо из перечисленных ниже проблем вызывали затруднения на работе или другой обычной повседневной деятельности в результате каких-либо эмоциональных проблем (таких как чувство депрессии или беспокойства)?

Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела

Рисунок 99

Да

Рисунок 100

Нет

Вы выполнили меньше, чем хотели

Рисунок 101

Да

Рисунок 102

Нет

Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно

Рисунок 103

Да

Рисунок 104

Нет

ОБЩЕСТВЕННАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ (ДОСУГ):

Насколько Ваши эмоциональные проблемы мешали Вам проводить совместное время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе?

Рисунок 105

Совсем не мешало

Рисунок 106

Немного

Рисунок 107

Умеренно

Рисунок 108

Сильно

Рисунок 109

Очень сильно

БОЛЬ:

Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели?

Рисунок 110

Совсем не испытывал(а)

Рисунок 111

Очень слабую

Рисунок 112

Слабую

Рисунок 113

Умеренную

Рисунок 114

Сильную

Рисунок 115

Очень сильную

В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой (включая работу вне дома и по дому)?

Рисунок 116

Совсем не мешало

Рисунок 117

Немного

Рисунок 118

Умеренно

Рисунок 119

Сильно

Рисунок 120

Очень сильно

ЭНЕРГИЯ И ЭМОЦИИ

Эти вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было Ваше настроение в течение последних 4 недель. Пожалуйста, на каждый вопрос дайте ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям.

Вы чувствовали себя полным(ой) бодрости?

Рисунок 121 Все время

Рисунок 122 Большую часть времени

Рисунок 123 Часто

Рисунок 124 Иногда

Рисунок 125 Редко

Рисунок 126 Ни разу

Вы сильно нервничали?

Рисунок 127 Все время

Рисунок 128 Большую часть времени

Рисунок 129 Часто

Рисунок 130 Иногда

Рисунок 131 Редко

Рисунок 132 Ни разу

Вы чувствовали себя таким подавленным(ой), что ничто не могло Вас взбодрить?

Рисунок 133 Все время

Рисунок 134 Большую часть времени

Рисунок 135 Часто

Рисунок 136 Иногда

Рисунок 137 Редко

Рисунок 138 Ни разу

Вы чувствовали себя спокойным(ой), и умиротворенным(ой)?

Рисунок 139 Все время

Рисунок 140 Большую часть времени

Рисунок 141 Часто

Рисунок 142 Иногда

Рисунок 143 Редко

Рисунок 144 Ни разу

Вы чувствовали себя полным(ой) сил и энергии?

Рисунок 145 Все время

Рисунок 146 Большую часть времени

Рисунок 147 Часто

Рисунок 148 Иногда

Рисунок 149 Редко

Рисунок 150 Ни разу

Вы чувствовали себя упавшим(ой) духом и печальным?

Рисунок 151 Все время

Рисунок 152 Большую часть времени

Рисунок 153 Часто

Рисунок 154 Иногда

Рисунок 155 Редко

Рисунок 156 Ни разу

Вы чувствовали себя измученным(ой)?

Рисунок 157 Все время

Рисунок 158 Большую часть времени

Рисунок 159 Часто

Рисунок 160 Иногда

Рисунок 161 Редко

Рисунок 162 Ни разу

Вы чувствовали себя счастливым(ой)?

Рисунок 163 Все время

Рисунок 164 Большую часть времени

Рисунок 165 Часто

Рисунок 166 Иногда

Рисунок 167 Редко

Рисунок 168 Ни разу

Вы чувствовали себя уставшим(ой)?

Рисунок 169 Все время

Рисунок 170 Большую часть времени

Рисунок 171 Часто

Рисунок 172 Иногда

Рисунок 173 Редко

Рисунок 174 Ни разу

ОБЩЕСТВЕННАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ (ДОСУГ):

Как часто за последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми (например, навещать друзей, родственников и т.п.)?

Рисунок 175 Все время

Рисунок 176 Большую часть времени

Рисунок 177 Часто

Рисунок 178 Иногда

Рисунок 179 Редко

Рисунок 180 Ни разу

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ:

Насколько верным или неверным представляется по отношению к Вам каждое из нижеперечисленных утверждений?

Мне кажется, что я более склонен(на) к болезням, чем другие люди

Рисунок 181 Определенно верно

Рисунок 182 В основном верно

Рисунок 183 Не знаю

Рисунок 184 В основном не верно

Рисунок 185 Определенно неверно

Мое здоровье не хуже, чем у большинства моих знакомых

Рисунок 186 Определенно верно

Рисунок 187 В основном верно

Рисунок 188 Не знаю

Рисунок 189 В основном не верно

Рисунок 190 Определенно неверно

Я ожидаю, что мое здоровье ухудшится

Рисунок 191 Определенно верно

Рисунок 192 В основном верно

Рисунок 193 Не знаю

Рисунок 194 В основном не верно

Рисунок 195 Определенно неверно

У меня отличное здоровье

Рисунок 196 Определенно верно

Рисунок 197 В основном верно

Рисунок 198 Не знаю

Рисунок 199 В основном не верно

Рисунок 200 Определенно неверно