2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Всем пациентам с подозрением на РС не рекомендуется постановка диагноза РС только на основании данных МРТ, с целью снижения риска ошибочного диагноза [44].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: РС устанавливается, прежде всего, на основании характерной клинической картины [5]. МРТ является дополнительным методом исследования, повышающим точность и скорость диагностики.

- Всем пациентам с подозрением на РС рекомендуется проведение МРТ головного мозга с контрастированием для исключения иной природы неврологического заболевания, а также для установления соответствия процесса критериям диссеминации в пространстве и времени [45].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: МРТ протокол головного мозга должен включать в себя следующие проекции и импульсные последовательности с толщиной срезов не более 5 мм: 1) аксиальная проекция (разметка по линии в сагиттальной плоскости, соединяющей нижние края колена и валика мозолистого тела) в режимах 2D T2, 2D T2 FLAIR (при возможности с подавлением МР-сигнала от жировой ткани в 2D T2 FLAIR); 2) сагиттальная проекция в режиме 3D T2 FLAIR (с толщиной срезов не более 2 мм); 3) аксиальные пре- и постконтрастные изображения (идентичные друг другу) в режиме 2D T1 (спиновое эхо) с применением стандартной дозировки контрастного средства, вводимого на протяжении 30 секунд, и временной задержки в 10 - 15 минут после введения контрастного средства; 4) сагиттальные пре- и постконтрастные изображения (идентичные друг другу) в режиме 3D T1 (градиентное эхо или быстрое спиновое эхо) с использованием изотропного воксела (матрица 256 x 256, поле обзора 25 см, толщина срезов 1 мм), с применением стандартной дозировки контрастного средства, вводимого на протяжении 30 секунд, и временной задержки в 10 - 15 минут после введения контрастного средства, при этом постконтрастный 3D T1 режим должен предшествовать постконтрастному 2D T1, поскольку чувствительность 3D T1 к степени контрастного усиления снижается с течением времени. При необходимости дополнительно проводятся: 1) аксиальная или сагиттальная проекция в режиме 2D и/или 3D DIR для лучшей визуализации очагов кортикальной/юкстакортикальной локализации (с толщиной срезов не более 2 мм); 2) аксиальная проекция в режиме ДВИ; 3) аксиальная проекция в режиме SWI (SWAN) для выявления симптома "центральной вены" (с толщиной срезов не более 2 мм) [46].

- Пациентам с подозрением на РС и наличием клинических симптомов поражения спинного мозга или радиологических признаков поражения головного мозга, не удовлетворяющих критериям диссеминации в пространстве, рекомендуется дополнительное проведение магнитно-резонансной томографии спинного мозга с контрастированием (шейный отдел) с целью снижения риска ошибочного диагноза и критериального подтверждения возможного диагноза РС [44]. Выполнение магнитно-резонансной томографии спинного мозга (грудной и поясничный отделы) рекомендуется при подозрении на локализацию очага в этих областях.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Выполнение МРТ спинного мозга одновременно с МРТ головного мозга позволяет сократить частоту повторного направления на МРТ и избежать повторного введения контрастного средства. В случае наличия возможности необходимо сразу выполнять оба МРТ исследования. МРТ протокол спинного мозга должен включать в себя следующие проекции и импульсные последовательности с толщиной срезов не более 3 мм: 1) сагиттальная проекция в режимах T2 и T2 STIR; 2) аксиальная проекция в режиме T2 большой зоной (не через межпозвонковые диски, а зоной, охватывающей всю область интереса в поперечном сечении спинного мозга); 3) сагиттальные пре- и постконтрастные изображения в режиме T1 (спиновое эхо) с применением стандартной дозировки контрастного средства вводимого на протяжении 30 секунд, и временной задержки в 10 - 15 минут после введения контрастного средства; 4) аксиальные постконтрастные изображения в режиме T1 (спиновое эхо) с применением стандартной дозировки контрастного средства, вводимого на протяжении 30 секунд, и временной задержки в 10 - 15 минут после введения контрастного средства (при наличии изменений в T2) [44].

- Пациентам с подозрением на РС старше 40 лет с неспецифическими находками на МРТ головного мозга рекомендуется дополнительное проведение магнитно-резонансной томографии спинного мозга с контрастированием (шейный отдел) с целью снижения риска ошибочного диагноза и критериального подтверждения возможного диагноза РС [47].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: Выполнение МРТ спинного мозга одновременно с МРТ головного мозга позволяет сократить частоту повторного направления на МРТ и избежать повторного введения контрастного средства. В случае наличия возможности необходимо сразу выполнять оба МРТ исследования. МРТ протокол спинного мозга должен включать в себя следующие проекции и импульсные последовательности с толщиной срезов не более 3 мм: 1) сагиттальная проекция в режимах T2 и T2 STIR; 2) аксиальная проекция в режиме T2 большой зоной (не через межпозвонковые диски, а зоной, охватывающей всю область интереса в поперечном сечении спинного мозга); 3) сагиттальные пре- и постконтрастные изображения в режиме T1 (спиновое эхо) с применением стандартной дозировки контрастного средства, вводимого на протяжении 30 секунд, и временной задержки в 10 - 15 минут после введения контрастного средства; 4) аксиальные постконтрастные изображения в режиме T1 (спиновое эхо) с применением стандартной дозировки контрастного средства, вводимого на протяжении 30 секунд, и временной задержки в 10 - 15 минут после введения контрастного средства (при наличии изменений в T2 [48].

- Пациентам с подозрением на РС, у которых при однократной магнитно-резонансной томографии головного мозга не удалось установить соответствие критериям диссеминации в пространстве и времени, рекомендуется назначение повторной МРТ головного мозга для оценки динамики и соответствия критериям диагностики РС [48 - 51].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: Серийные исследования МРТ головного мозга у пациентов с клинически изолированным синдромом (КИС) показали появление новых очагов в режимах T2 и T2 FLAIR, подтверждающие диссеминацию патологического процесса во времени, в 51% в течение 6 месяцев и в 71% случаев в течение 12 месяцев наблюдения. В случае обнаружения у пациента с клинической картиной острого демиелинизирующего эпизода на первичной МРТ головного мозга двух и более очагов, характеристики которых указывают на демиелинизирующий характер поражения при отсутствии признаков контрастного усиления, повторная МРТ головного мозга должна быть выполнена через 6 - 12 месяцев от первичной МРТ. В случае выявления на МРТ головного мозга двух и более очагов, характеристики которых указывают на демиелинизирующий характер поражения, у пациента без клиники острого демиелинизирующего эпизода или при неспецифической клинической картине (радиологически изолированный синдром - РИС) повторную МРТ головного мозга рекомендуется проводить также через 6 - 12 месяцев. При этом МРТ головного мозга должна быть выполнена с использованием стандартизированного МРТ протокола (см. выше). Подтверждение диссеминации патологического процесса во времени при повторной МРТ головного мозга не всегда требует применения контрастирования, поскольку может основываться исключительно на обнаружении новых очагов в режимах T2 и T2 FLAIR. Значение повторной МРТ спинного мозга у пациентов с КИС не доказано, поэтому должно рассматриваться в каждом конкретном случае индивидуально [48, 51]

- Пациентам с подозрением на РС при выполнении МРТ исследований рекомендуется оформление структурированного протокола МРТ заключения, в том числе с целью оценки динамики очагов, соответствия критериям диссеминации в пространстве и/или во времени (Приложение А3.5) [52, 53].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Экспертами-членами рабочей группы, однозначно рекомендуется оформление структурированного протокола МРТ заключения, включающего описательную часть (локализация, характеристики очагов, отсутствие или наличие патологического накопления КВ очагами), оценку динамики патологического процесса (появление, локализация и количество новых и/или увеличенных старых очагов в режимах T2-ВИ и T2FLAIR, накапливающих или не накапливающих КВ) и интерпретацию патологического процесса (типичная, атипичная или нетипичная для РС МРТ картина), на основе которого лечащий врач может принимать решения о дальнейшей тактике ведения пациента. Без оформления структурированного протокола МРТ заключения услуга проведения МРТ исследования считается выполненной некачественно.