3.3. Трансартериальная химиоэмболизация

- Рекомендуется проведение трансартериальной химиоэмболизации (ТАХЭ) опухолевых сосудов в качестве основного вида лечения пациентам с промежуточной стадией ГЦР группы BCLC B2 при четко определяемых опухолевых узлах и возможности селективного доступа для их последующей химиоэмболизации и сохранном портальном кровотоке; для уменьшения общей опухолевой нагрузки до уровня, соответствующего критериям трансплантации (down-staging) у пациентов группы BCLC B1; для локального контроля опухоли у пациентов, находящихся в списке на трансплантацию (bridging), групп BCLC 0 и A; для увеличения выживаемости у пациентов, не имеющих возможности для хирургии или трансплантации (паллиативное лечение) групп BCLC 0, A, B1. У пациентов с промежуточной стадией заболевания при мультифокальном билобарном поражении, инфильтративном типе роста опухоли и отсутствии селективного доступа для (химио-)эмболизации группы BCLC B3 предпочтение отдается лекарственному лечению [6, 7, 8, 9, 74 - 79]. Показания к проведению ТАХЭ определяются врачом по рентгеноэндоваскулярным диагностике и лечению в составе мультидисциплинарного консилиума.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Барселонская система стадирования рака печени BCLC, (версия 2022 года) предполагает последовательную смену лечебной тактики, однако среди экспертного сообщества для пациентов с промежуточной и распространенной стадией обсуждается вопрос о сочетании локорегионарного лечения и системной терапии с целью увеличения частоты объективных ответов, выживаемости без прогрессирования (ВБП) и общей выживаемости (ОВ).

- Не рекомендуется ТАХЭ пациентам с ГЦР при опухолевой инвазии/тромбозе крупных сосудов (ветви и ствол воротной вены, печеночные и/или нижняя полая вена) или гепатофугальном кровотоке, нарушении функции печени (Child-Pugh B8 и выше), плохом функциональном состоянии пациента (ECOG 2 или выше), при наличии противопоказаний к проведению артериографии (некорригируемая тромбоцитопения, коагулопатия, тяжелая почечная недостаточность или тяжелая аллергическая реакция на контрастное вещество) [6, 80, 81, 83, 133, 134].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: относительными противопоказаниями к ТАХЭ являются трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт; сегментарный или субсегментарный неопухолевой тромбоз воротной вены; пациенты с опухолевой массой > 50% объема печени. [6, 80, 81, 83, 133, 134].

- Рекомендуется проведение процедуры ТАХЭ на ангиографическом комплексе с возможностью проведения плоскодетекторной компьютерной томографии (ПДКТ) (при наличии сертифицированного программного обеспечения). Выбор метода трансартериальной химиоэмболизации (суперселективная масляная ТАХЭ (цитостатик + масляный рентгеноконтрастный препарат + гемостатический материал), суперселективная ТАХЭ микросферами насыщаемыми цитостатиком (DEM), селективная баллонокклюзионная ТАХЭ) зависит от клинической ситуации, технических условий и плана лечения [133, 135 - 140].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Диагностическая ПДКТ показала превосходство в обнаружении опухоли и опухолевых сосудов по сравнению с цифровой субтракционной ангиографией (DSA) и позволяет обнаружить невизуализируемые ранее внутрипеченочные очаги. Кроме того, ПДКТ без контрастного усиления применяется для оценки распределения эмболизата во время процедуры и визуализации точной анатомической области печени, подвергшейся трансартериальному лечению, сразу же после воздействия. Это может быть полезно для выявления неполной эмболизации опухолевого очага за счет наличия внепеченочных "паразитарных" сосудов при подкапсульной локализации или дополнительных питающих сосудов контралатеральной доли печени при расположении опухоли на границе долей и направления пациента на дальнейшие сеансы трансартериальной химиоэмболизации, а также для раннего выявления нецелевой эмболизации при попадании эмболизирующего агента в здоровые органы и ткани.

Выбор методики ТАХЭ у больных ГЦР зависит от стадии заболевания по BCLC, клинической ситуации, технических условий и плана лечения. При любом виде транскатетерного вмешательства требуется применение микрокатетера вне зависимости от уровня введения эмболизирующего материала (суперселективный - от уровня сегментарных, субсегментарных или питающих опухоль артерий) для минимизации риска травмы сосуда и поддержания свободного антеградного кровотока [141 - 146].

Применение суперселективной техники при ТАХЭ способствует увеличению количества полных объективных ответов, увеличению медианы общей выживаемости и снижению количества нежелательных явлений [142 - 146]. Наиболее часто используются противоопухолевые препараты - доксорубицин** или эпирубицин** в разовой дозе в зависимости от производителя носителя и его объема. Максимальная доза доксорубицина, которую можно безопасно назначить взрослому пациенту на один сеанс, составляет 150 мг. [147]

Конечной точкой при суперселективной масляной ТАХЭ является ангиографическая картина - "обгорелое дерево или дерево зимой" с окклюзией мелких сосудов, питающих опухоль, но с сохранением кровотока в крупных лобарных и сегментарных артериях для последующей эмболизации. При суперселективной ТАХЭ микросферами насыщаемыми цитостатиком гранулы вводят под непрерывным рентгеноскопическим контролем до тех пор, пока не будет достигнута стагнация кровотока, ориентируясь на 10 сердечных сокращений [148, 149].

- Рекомендуется пациентам с ГЦР оценивать эффективность ТАХЭ по данным динамической контрастной КТ/МРТ по критериям mRECIST (Приложение Г5) через 4 - 8 недель после процедуры [6, 7, 84, 150, 151].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: для оценки эффекта ТАХЭ следует применять сравнимые модальности (все последующие должны соответствовать той, которая была выполнена изначально). При отсутствии контрастирования (тотальный некроз (CR)) в зоне воздействия повторная ТАХЭ не показана. При сохранении в зоне воздействия васкуляризации в опухоли (частичный ответ или стабилизация (PR или SD)) повторно выполняется ТАХЭ с оценкой эффекта по данным КТ и/или МРТ с контрастированием через 4 - 6 недель. При полном ответе (CR) последующее наблюдение должно проводиться каждые 3 месяца [6, 151].

- Рекомендуется отказ от последующего проведения ТАХЭ и смена терапии пациентам с ГЦР при отсутствии эффекта от 2 последовательно выполненных сеансов ТАХЭ (увеличение опухоли, отсутствие зоны некроза в эмболизированных узлах, появление новых узлов в зоне воздействия; появление внепеченочных очагов; появление сосудистой инвазии) для улучшения отдаленных результатов лечения пациентов [6, 8, 14, 80].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется повторная ТАХЭ пациентам с ГЦР при изолированном внутрипеченочном прогрессировании в случае сохранения эффекта после ранее выполненной ТАХЭ более 6 месяцев для улучшения выживаемости пациентов [9].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).