1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиология многих вирусных гастроэнтеритов (ВГЭ) остается нерасшифрованной, отчасти из-за того, что эти заболевания отличаются кратковременностью и доброкачественностью течения. После ротавируса и норовируса астровирусы и саповирусы являются ведущими вирусными причинами спорадического гастроэнтерита у детей [1 - 5]. Другие вирусы, связанные с гастроэнтеритом у людей, включают коронавирусы, торовирусы, пикорнавирусы, пикобирнавирусы, энтеровирусы [1 - 6].

По данным международной статистики более 70% гастроэнтеритов вызвано вирусами, наиболее высокая заболеваемость характерна для холодного времени года. Мнение о том, что вирусы вызывают острый гастроэнтерит, было высказано в 40-х годах ХХ века, но их этиологическая роль долго оставалась недоказанной. Лишь в 1972 году Kapikian A.Z. впервые идентифицировал норовирусы в фекалиях в качестве возбудителя гастроэнтерита во время вспышки диареи. Годом позже, Bishop R.F. и другие выделили ротавирус в слизистой двенадцатиперстной кишки у детей с гастроэнтеритом, а в 1975 году в фекалиях детей с острой диареей были идентифицированы астровирусы [Madeley C.R., 1975] и аденовирусы [Flewett T.H., 1975]. Далее число вирусов, способных вызывать острый гастроэнтерит постоянно росло: коронавирусы [Caul E.O.K., 1975], пестивирусы [Yolken R.H., 1989], пикобирнавирусы [Chandra R., 1997], торовирусы [Beards G.M., 1986, Jamieson F., 1998]. Кроме этого, диарею вызывают энтеровирусы (Коксаки A 2, 4, 7, 9, 16; Коксаки B 1 - 5; ECHO 11 - 14, 16 - 22) и пареховирусы.

На третьем месте по частоте встречаемости после рота- и норовирусной этиологии находится аденовирусная инфекция. Острую инфекционную диарею вызывают аденовирусы 40 и 41 серотипов, так называемые "кишечные аденовирусы", которые входят в группу F, в последнее время появились сообщения о роли 31 серотипа аденовирусов в развитии гастроэнтеритов [1 - 6].

Аденовирусы более устойчивы во внешней среде, чем другие вирусы человека. Они устойчивы в пределах pH 5,0 - 9,0, при температуре 36 - 37 °C сохраняют активность в течение 7 дней, при 22 - 23 °C - 14 дней, при 4 °C - 70 дней; хранятся без потери активности в замороженном состоянии и при лиофилизации. Инактивируются нагреванием при температуре 56 °C в течение 30 мин, под действием 5% раствора фенола, 1% раствора хлорамина, 3% раствора перекиси водорода - в течение 15 - 30 мин. Поскольку вирусы не содержат в составе капсида липиды, они устойчивы к действию эфира и детергентов [8 - 10].

Местом паразитирования кишечных аденовирусов является слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки и мезентериальные лимфатические узлы [Wadell G., 1994; Allard A., 1992]. Доказано, что аденовирусы приводят к атрофии ворсинок и компенсационной гиперплазии крипт с последующим ухудшением абсорбции и потерей жидкости [Farthing M.J.G., 1997; Wadell G., 1999] [5, 10].

Астровирусы - это мелкие (диаметр вирусных частиц ~ 30 нм), РНК-содержащие вирусы, относящиеся к семейству Astroviridae, идентифицировано 8 серотипов астровирусов, особую значимость представляют 1 - 5-й серотипы, большинство случаев заболевания связаны с HAstV-1. Эти вирусы, наравне с калицивирусами и некоторыми другими, относятся к группе так называемых маленьких шарообразных структурированных вирусов (SRSVs), которые из-за их явно структурированной поверхности отличны от группы маленьких шарообразных вирусов (SRV), имеющих гладкую неструктурированную поверхность. В группу SRV также входят среди прочих парвовирусы и пикорнавирусы [1 - 6].

В опытах на добровольцах было установлено, что астровирусы обладают низкой патогенностью, поскольку, несмотря на инфицирование, клинические признаки заболевания были зарегистрированы у незначительного числа лиц, тогда как антительный ответ выявлялся у большинства испытуемых [1, 3, 5, 6, 9]. В целом, HAstV вызывает диарейное заболевание, которое протекает легче, чем HRV или HuNoV, и связано с болью в животе, рвотой и лихорадкой, которая длится 2 - 3 дня. Хотя инфекции, как правило, самокупируются, люди с ослабленным иммунитетом могут поддаться диссеминированной инфекции. Бессимптомные инфекции были зарегистрированы как у детей, так и у взрослых [1, 3, 5]. Enterovirus включает 15 видов. Из имеющихся видов энтеровирусные заболевания у человека вызывают первые 4 вида (A, B, C, D). Три серотипа полиовирусов теперь относятся к виду Enterovirus C, а вид Poliovirus больше не существует. В настоящее время известно более 100 серотипов ЭВ, выделенных не только от животных, но и от человека.

Первоначально ЭВ были классифицированы на основе их антигенных свойств и патогенности для человека и лабораторных животных на полиовирусы (ПВ), коксакивирусы A (КA), коксакивирусы B (КB) и эховирусы (ECHO). Однако вскоре стало ясно, что такая классификация несовершенна. Во избежание путаницы было предложено новые серотипы ЭВ не относить к какой-либо группе, а присваивать им порядковые номера. В этиологии гастроэнтеритов имеют значение энтеровирусы 68 - 71-го типов, вирусы ECHO 5, 6, 7, 9, 11, 17, 18, 19, 30 и Коксаки A8, B1, 2, 5, но и другие серотипы энтеровирусов также могут вызывать ВГЭ.

ЭВ высокоустойчивы: в фекалиях при комнатной температуре сохраняются в течение нескольких недель, при низкой температуре и в замороженном состоянии - несколько месяцев и даже лет. При температуре 37 °C энтеровирусы могут сохраняться в течение 50 - 65 дней. Вирусы длительно выживают в воде: в водопроводной - 18 дней, речной - 33 дня, сточных водах - 65 дней. Так как в составе ЭВ отсутствуют липиды, то они относительно устойчивы к действию эфира и растворителям жира. Они также относительно устойчивы к 70° спирту, 5% раствору лизола, 3% раствору фенола, понижению и повышению pH (от 3 до 10).

Парэховирусы человека (ПЭВ) - РНК-содержащие вирусы из семейства Picornaviridae - широко распространены по всему миру [1]. На сегодняшний день идентифицировано 19 серотипов ПЭВ, наиболее часто встречающимся из которых является ПЭВ 1 типа (ПЭВ 1) [1, 2, 3]. Парэховирусная инфекция (ПЭВИ) может сопровождаться разными клиническими проявлениями, начиная от кишечных и респираторных, вплоть до тяжелых нейроинфекций (энцефалит, менингит, острый вялый паралич) и фатальных сепсисоподобных заболеваний новорожденных. По последним данным, ПЭВИ может ассоциироваться также с рядом других патологий, включая острую печеночную недостаточность, гепатит, гемолитический уремический синдром, миокардит, миалгию, миозит, герпангину, апноэ, заболевание "рука, нога, рот", синдром внезапной детской смертности, синдром Рея.

Бокавирус (HBoV) - ДНК-содержащий вирус, принадлежащий роду Bocavirus семейству Parvoviridae. Бокавирусная инфекция входит в структуру острых респираторно-вирусных заболеваний у детей. Обладая тропностью к эпителию респираторного тракта, бокавирус поражает мелкие бронхи и бронхиолы с развитием бронхиолита, сопровождающегося острой дыхательной недостаточностью, обструкцией нижних дыхательных путей и появлением навязчивого коклюшеподобного кашля. Помимо типичного течения с поражением дыхательных путей, имеются подтвержденные случаи бокавирусного гастроэнтерита у детей [5].

Характер диареи одинаков для всех диареегенных вирусов - водянистая диарея с явлениями метеоризма. Поскольку основным местом репликации вирусов является тонкая кишка, диарея носит водянистый характер. Развитие диареи связано с нарушением процессов пристеночного пищеварения и с транзиторной ферментативной недостаточностью (уменьшение количества дисахаридаз, особенно лактазы). Это приводит к накоплению большого количества недорасщепленных средне- и низко-молекулярных веществ (в первую очередь, дисахаридов), которые не способны абсорбироваться стенкой кишки, приводя к нарушению реабсорбции электролитов и воды. Поступая в толстую кишку, углеводы становятся субстратами для ферментации кишечной микробиоты с образованием большого количества органических кислот, водорода, углекислого газа, воды. Результатом являются повышенное газообразование в кишечнике и снижение pH кишечного содержимого. Выраженное поражение ворсинок при адено-, астро-, энтеровирусной инфекции может сопровождаться развитием вторичной дисахаридазной (чаще лактазной) недостаточности [5, 9, 12].