2.3. Лабораторные диагностические исследования

На этапе постановки диагноза

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ХГB выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула) [91].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Данные клинического анализа (лейкопения, анемия, тромбоцитопения, признаки воспалительных реакций) позволяют своевременно выявить осложнения и неотложные состояния, развивающиеся при ХГB.

- Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи пациентам с подозрением на ХГB во время первичного обследования для исключения сопутствующей (или сопряженной с HBV) патологии почек и мочевыводящих путей [113].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При развитии внепеченочных проявлений, таких как гломерулонефрит и тубулоинтерстициальный нефрит данные общего (клинического) анализа мочи (наличие лейкоцитов, белка, эритроцитов цилиндров) указывают на поражение почек или мочевыводящей системы.

- Рекомендуется пациентам с подозрением на ХГB проведение анализа крови биохимического общетерапевтического: исследование уровня общего, свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, определение соотношения белковых фракций методом электрофореза для определения степени нарушений функций печени [41, 115].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Данные обследования позволяют оценить степень активности заболевания и выраженность нарушений функции печени (синдром цитолиза, холестаза и снижение белково-синтетической функции печени). Коэффициент де Ритиса (соотношение АСТ : АЛТ) > 1,0 свидетельствует в пользу длительного воспалительного процесса в печени.

- Рекомендуется пациентам с подозрением на ХГB проведение коагулограммы (ориентировочное исследования системы гемостаза) (исследование уровня фибриногена, протромбинового индекса (ПТИ), определение международного нормализованного отношения (МНО) в плазме) для оценки степени тяжести заболевания [6, 7, 8, 50, 51, 72, 114].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Данные коагулограммы необходимы для оценки степени тяжести заболевания. Снижение уровня фибриногена и ПТИ - показателей указывает на нарушение белково-синтетической функции печени (признаки гепатоцеллюлярной недостаточности).

- Рекомендуется определение серологических маркеров вируса гепатита B: определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антигена (HbeAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антигена (HbcAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови в крови и антител к ним (определение антител классов к ядерному антигену (HBcAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к e-антигену (anti-HBe) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови пациентам с подозрением на ХГB для подтверждения этиологии заболевания [116, 117, 118, 119].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: выполняется для подтверждения этиологического диагноза и установления фазы процесса. Для скрининга бессимптомных форм проводится тестирование на выявление поверхностного антигена (HBsAg) вируса гепатита B и поверхностных антител к вирусу гепатита B (анти-HBs). Также может быть проведен дополнительный скрининг на определение антител класса G к ядерному антигену (anti-HBc IgG) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови) с целью дифференциальной диагностики перенесенной инфекции (положительный анти-HBc/положительный анти-HBs) и поствакцинального иммунитета (отрицательный анти-HBc/положительный анти-HBs). Определение анти-HBc антител также позволяет идентифицировать людей с латентной инфекцией ВГB. Тестирование на анти-HBc антитела особенно важно для пациентов, которым требуется иммуносупрессивная терапия, поскольку реактивация HBV может произойти у тех, кто в прошлом был инфицирован HBV (положительный анти-HBc/отрицательный HBsAg).

- Рекомендуется определение ДНК вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование и определение ДНК вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови методом ПЦР, количественное исследование, при положительном качественном тесте всем пациентам [91, 92, 93, 94].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется определение основных групп крови по системе AB0 (определение основных групп по системе AB0), определение антигена D системы Резус (резус-фактор) пациентам с тяжелым и осложненным течением заболевания для возможного оказания неотложной помощи (проведения гемотрансфузии либо трансфузии компонентов крови) [1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 50, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: проводится у пациентов с тяжелым течением ХГB и развитием жизненно угрожаемых осложнений.

На этапе обследования во время проведения ПВТ:

- Рекомендуется детям с ХГB, получающим ПВТ через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и далее раз в год проведение общего (клинического) анализа крови развернутого с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула) для динамического контроля безопасности проводимой терапии, выявления нежелательных явлений [71, 73, 95].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется всем пациентам с ХГB, получающим ПВТ проведение анализа крови биохимического общетерапевтического: исследование уровня общего, свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и далее раз в год. Частота может быть увеличена до одного раза в шесть месяцев у пациентов с негладким течением заболевания [12, 70, 48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: выполняется с целью мониторинга вирусологического ответа на терапию, оценки нежелательных явлений на противовирусные препараты системного действия. При использовании тенофовира** (у детей с 12 лет) следует контролировать уровень креатинина. Пациентам с декомпенсированным циррозом, пациентам с нарушением функции почек, получающих терапию #ламивудином** следует чаще контролировать уровень креатинина (каждые один - три месяца).

- Рекомендуется всем пациентам с ХГB, получающим ПВТ, определение серологических маркеров HBV (определение антигена (HbeAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к e-антигену (anti-HBe) вируса гепатита B в крови через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и далее раз в год [72, 73, 94].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: выполняется для мониторинга серологического ответа на ПВТ и установления фазы процесса. Если произошла сероконверсия HBeAg, требуется повторное исследование HBeAg и анти-HBe, чтобы подтвердить результат.

- Рекомендуется всем пациентам с ХГB, получающим ПВТ, определение серологических маркеров HBV (определение антигена (HBsAg) вируса гепатита B в крови и определение антител к поверхностному антигену (anti-HBs) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, качественное исследование) 1 раз в год [72, 73, 94].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: выполняется для мониторинга серологического ответа на ПВТ. Если произошла сероконверсия HBsAg, требуется повторное исследование HBsAg и анти-HBs, чтобы подтвердить результат. Появление анти-HBs на фоне исчезновения HBsAg, сероконверсии по e-антигену HBeAg(-)/анти-HBe(+) и отсутствии ДНК вируса в крови свидетельствуют о выздоровлении пациента. Однако такие случаи единичны.

- Рекомендуется определение ДНК вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование и определение ДНК вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови методом ПЦР, количественное исследование, при положительном качественном тесте всем пациентам, получающим ПВТ [72, 73, 92, 94].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: выполняется для оценки эффективности терапии, вирусологического ответа на ПВТ, а также мониторинга в отношении развития резистентности к терапии препаратами #ламивудин**, #энтекавир** и тенофовир** (с 12 лет) 1 р в 3 месяца до тех пор, пока вирусная нагрузка в крови не станет неопределяемой (по крайней мере, в течение двух последовательных посещений). При достижении неопределяемой вирусной нагрузки данное исследование проводится 1 р в 12 мес.

На этапе диспансерного наблюдения:

- Рекомендуется всем пациентам с ХГB проведение общего (клинического) анализа крови развернутого с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула) в целях динамического контроля косвенных признаков хронической вирусной инфекции, гиперспленизма, содержания тромбоцитов, эритроцитов и гемоглобина не реже 1 раза/год [5, 6, 72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Выполняется для динамического контроля косвенных признаков хронической вирусной инфекции (лимфоцитоз, СОЭ), гиперспленизма (анемия, лейко- и тромбоцитопения), содержания эритроцитов и гемоглобина. Кратность обследования может определяться индивидуально в зависимости от клинико-биохимической картины заболевания, предшествующих показателей, наличия цирроза печени и сопутствующих заболеваний. Кратность 1 - 2 раза в год, в зависимости от активности заболевания.

- Рекомендуется всем пациентам с ХГB проведение анализа крови биохимического общетерапевтического: исследование уровня общего, свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови для динамического контроля выраженности синдромов цитолиза и холестаза, нарушения синтетической функции печени, своевременной диагностики внепеченочных проявлений ХГB [5, 6, 31, 48, 70, 72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется всем пациентам с ХГB проведение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) (исследование уровня фибриногена в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение международного нормализованного отношения (МНО) для оценки степени тяжести заболевания не реже 1 р в 12 месяцев. [6, 7, 8, 56, 57, 79].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется всем пациентам с ХГB определение соотношения белковых фракций методом электрофореза для оценки степени тяжести заболевания не реже 1 р в 12 месяцев [6, 7, 8, 50, 51, 72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Кратность обследования может определяться индивидуально в зависимости от клинико-биохимической картины заболевания, предшествующих показателей, наличия цирроза печени и сопутствующих заболеваний. Кратность обследования при HbeAg (+) хроническом гепатите В 1 р в 6 месяца, при HbeAg (-) хроническом гепатите В и ДНК HBV менее 2000 МЕ/мл - 1 р в 12 месяцев, при HbeAg (-) хроническом гепатите В и ДНК HBV более 2000 МЕ/мл - 1 р в 6 месяца в течение года, затем 1 р в 12 месяцев. Данные протеинограммы и коагулограммы необходимы для оценки степени тяжести заболевания. Снижение уровня общего белка, альбумина, фибриногена и ПТИ - показателей указывает на нарушение белково-синтетической функции печени (признаки гепатоцеллюлярной недостаточности). Значительное повышение концентрации общего белка, - и -глобулинов - указывает на развитие мезенхимально-воспалительного синдрома и активацию аутоиммунных реакций. Кратность обследования при неактивном ХГB 1 р в 6 - 12 месяцев в зависимости от активности и степени тяжести заболевания.

- Рекомендуется у пациентов с ХГB определение серологических маркеров HBV (определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антигена (HbeAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к e-антигену (anti-HBe) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови пациентам для определения показаний к лечению, исключения спонтанного (или вызванного лечением) исчезновения HBsAg, мониторинга вирусологического ответа после терапии не реже 1 раза в 12 мес. [31, 48, 66, 70].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Обследование на HBsAg проводится для исключения спонтанного (или вызванного лечением) исчезновения HBsAg и, в случае утраты HBsAg, контроль анти-HBs, 1 р в год. Обследование на HBeAg проводится однократно, если после первого обследования диагностируется HBe-негативный ХГB, исследование повторно проводится в случае ферментативного обострения. В случае HBeAg-позитивного ХГB обследование на HBeAg, анти-HBe проводится 1 раз в 3 - 6 месяцев. Если в результате лечения достигнута сероконверсия HBeAg/анти-HBe в последующем контроль HBeAg проводится только в случае возврата виремии и ферментативного обострения [51, 31, 48, 70, 72].

- Рекомендуется всем детям с ХГB определение ДНК вируса гепатита B (Hepatitis В virus) в крови методом ПЦР, количественное исследование для определения фазы заболевания, показаний к проведению терапии, динамического контроля устойчивости вирусологического ответа 1 р. в 12 мес. [31, 48, 70].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: В случае если до выполнения количественной ПЦР была выполнена качественная, и ДНК HBV в крови пациента не обнаружена, количественный анализ не проводится, если результат качественного анализа отрицательный.

- Рекомендуется у пациентов с выраженным фиброзом или циррозом печени (F3-4) при ХГB определять в процессе наблюдения уровень альфа-фетопротеина (АФП) для своевременной диагностики гепато-целлюлярной карциномы не реже 1 раза в 12 месяцев [5, 6, 31, 52].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: проводится у пациентов с ХГB и выраженным фиброзом или циррозом печени (F3-4). При диспансерном наблюдении мониторинг уровня альфа-фетопротеина (АФП) и проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексное) 1 раз в год, позволяют своевременно выявлять развитие ГЦК.