Противовирусная терапия

Целью этиотропной терапии является эффективное и устойчивое подавление репликации HBV, в результате чего предотвращается прогрессирование болезни, снижается риск развития тяжелых осложнений (цирроза, ГЦК) и внепеченочных проявлений, улучшается качество и продолжительность жизни больного [1 - 8, 12, 31, 39, 46, 48, 50, 51, 145]. Основными факторами, влияющими на тактику противовирусной терапии (ПВТ) являются: наличие/отсутствие в крови HBeAg; цитолитическая активность; степень выраженности фиброза; уровень виремии; возраст пациента; наличие и характер осложнений [31, 48, 70, 71].

Учитывая особенности патогенеза этой инфекции, в том числе и возможность интеграции ДНК вируса в геном человека, добиться полной эрадикации HBV в результате проводимой ПВТ удается редко и окончательно длительность ее не определена, возможен пожизненный прием препаратов [1, 12]. У детей, как правило, ХГB протекает малосимптомно и в большинстве случаев дети раннего возраста не нуждаются в ее проведении. Поэтому назначение этиотропной терапии детям и подросткам следует осуществлять с осторожностью строго при наличии показаний [31, 46, 48, 70, 145].

- Показания к проведению ПВТ у детей и подростков с хроническим гепатитом B: [31, 48, 70, 71, 145]:

- Вирусологическая и/или серологическая активность гепатита, свидетельствующих о выраженной репликации вируса (HBeAg (+) положительно и ДНК HBV > 2000 МЕ/мл);

- Патологическая активность процесса, определяемая при патолого-анатомическом исследовании биопсийного (операционного) материала печени с применением гистохимических методов или по уровню АЛТ и АСТ в крови (биохимические критерии - АЛТ > 1,5 - 2 ВГН в течение минимум 6 мес.);

- Фиброз печени равный или более, чем F2 по шкале METAVIR (независимо от уровня АЛТ, ДНК HBV и отсутствия HBeAg).

- Независимо от степени фиброза, биохимической и вирусологической активности в случае: коинфекции (ВИЧ. ВГD) или отягощенный семейный анамнез по циррозу, или раку печени, или иммуносупрессивное состояние, или экстрапеченочные проявления (гломерулонефрит или васкулит), или сопутствующая патология (неалкогольная жировая болезнь печени или другие прогрессирующие хронические заболевания печени, сахарный диабет и пр.)

- Отсутствие противопоказаний к используемым противовирусным препаратам системного действия.

- Рекомендуется назначение тенофовира** детям с ХГB старше 12 лет с массой тела более 35 кг, при наличии показаний к ПВТ [1, 72, 98, 99, 101, 145].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется назначение #ламивудина** по решению врачебной комиссии детям с ХГB, имеющим показания к старту терапии, в возрасте старше 2 лет или при наличии возрастных ограничений или противопоказаний к терапии тенофовиром** [31, 46, 98, 99, 102, 121, 122, 145].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: суточная доза препарата 3 мг/кг массы тела (максимально 100 мг/сут) 1 р/день, длительность курса 48 - 72 недели. В связи с высокими показателями развития резистентности, применение #ламивудина** следует рассматривать только в качестве альтернативного противовирусного препарата системного действия, когда имеются показания к старту терапии, а препараты с высоким профилем резистентности являются противопоказанными или недоступными [31, 46, 74, 98, 99, 102, 121, 122, 145].

- Рекомендуется назначение #энтекавира** по решению врачебной комиссии детям с ХГB, в возрасте 2 лет и старше, имеющим показания к старту противовирусной терапии при наличии противопоказаний к терапии тенофовиром** или отсутствии эффекта от проводимой терапии [140, 145].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Дозировка #энтекавира** основана на массе тела. Для пациентов, ранее не получавших лечения, дозы 0,015 мг/кг один раз в сутки для детей с массой тела 10 - 30 кг и увеличиваются до максимальной дозы 0,5 мг один раз в сутки для детей с массой тела более 30 кг. Длительность курса 72 - 96 нед. [128, 140, 145].

Противовирусную терапию обычно продолжают в течение неопределенного времени для большинства пациентов, у которых не происходит сероконверсии. Для пациентов, достигших сероконверсии, лечение обычно продолжают в течение одного года после сероконверсии [128, 129, 145]. Идеальной точкой эффективности является устойчивое исчезновение HBsAg после окончания терапии с/или без появления анти-HBs. Это ассоциировано с полной ремиссией ХГB и благоприятным долгосрочным прогнозом. Удовлетворительной эффективностью признается достижение устойчивого вирусологического, биохимического ответа с устойчивой сероконверсией HBeAg, сохраняющихся после отмены терапии (как у изначально HBeAg (+) положительных, так и у изначально HBeAg (-) отрицательных пациентов). Данный результат также ассоциирован с благоприятным прогнозом. Резистентность к НИОТ характеризуется селекцией вариантов HBV с аминокислотными заменами, обеспечивающими сниженную чувствительность к используемому препарату. Может приводить к первичному не ответу или вирусологическому рецидиву [72, 145].

Длительность терапии у детей окончательно не определена, но на данный момент возможна до 3 лет.