1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клиническая картина ХГB весьма вариабельна от бессимптомного носительства до тяжелых холестатических форм с развитием цирроза и фиброза печени и зависит от фазы патологического процесса, как уже было сказано выше. Однако у большинства детей с перинатальным инфицированием HBV-инфекция протекает малосимптомно. Гепатомегалия может быть единственным клиническим проявлением болезни. Желтушность кожных покровов и слизистых оболочек чаще умеренные и непродолжительные (повышение уровня билирубина до 2 - 6 норм). Гиперферментемия может быть от умеренной до выраженной (уровень АЛТ от 4 - 5 до 10 - 25 ВГН). Однако темпы развития фиброза значительно ниже, чем у взрослых, раннее прогрессирование фиброза регистрируется достаточно редко (1 - 2,5%), причем, как правило это выявляется у детей, имеющих другие компрометирующие заболевания, в том числе и печени. У детей также могут развиваться "внепеченочные признаки" заболевания: кожные проявления (телеангиэктазии, пальмарная эритема), поражения других органов и систем, но они регистрируются существенно реже, чем у взрослых. Наиболее частым внепеченочным проявлением ХГB у детей являются поражение почек (гломерулонефрит) [3, 5, 7, 12, 46].

Течение и исходы заболевания печени, вызванного HBV, во многом определены взаимоотношениями иммунной системы организма человека и вируса. Как отмечено выше, сегодня выделяют 5 фаз, не обязательно последовательно сменяющих друг друга, отличающихся присутствием тех или иных серологических маркеров и показателей биохимического анализа крови (HBeAg, HBV DNA, АЛТ) [5, 6, 31]. Ниже приводится более подробная их характеристика.

- Фаза 1. HBeAg-положительная хроническая HBV-инфекция - типична для лиц, инфицированных перинатально, и ассоциируется с выявлением HBV при сохранной специфической функции T-клеток, по крайней мере, до зрелого возраста. Маркеры данной фазы:

- наличие в сыворотке крови HBeAg;

- очень высокий уровень ДНК HBV;

- стабильно нормальный уровень АЛТ (< 40 El/л);

- минимальные некровоспалительные изменения в ткани печени;

- отсутствие или медленное прогрессирование фиброза;

- высокий уровень интеграции ДНК HBV и клональной экспансии гепатоцитов (это свидетельствует о возможном начале гепатоканцерогенеза уже в этой фазе инфекции).

В этой фазе очень низка частота спонтанной элиминации HBeAg. Пациенты значительно инфекциозны из-за высокого уровня ДНК HBV. Особенностью детского возраста является длительность сохранения этой фазы в течение многих лет, до десятилетий [12, 31, 48].

- Фаза 2. HBeAg-положительный хронический гепатит B - характеризуется:

- наличием HBeAg в сыворотке крови;

- высоким уровнем ДНК HBV;

- повышенным уровнем АЛТ;

- умеренным или тяжелым воспалительным процессом в печени;

- ускоренным прогрессированием фиброза.

Эта фаза может наступить через несколько лет после первой фазы и чаще и/или быстрее возникает у лиц, инфицированных в зрелом возрасте. Результат ее различен: большинство пациентов могут достичь сероконверсии HBeAg на анти-HBe и подавления ДНК HBV с переходом в фазу HBeAg-негативной инфекции; у других пациентов контроль репликации HBV может отсутствовать, и процесс будет прогрессировать до HBeAg-негативной фазы ХГB в течение многих лет [12, 31].

- Фаза 3. HBeAg-негативная хроническая HBV-инфекция характеризуется:

- отсутствием HBeAg в сыворотке крови;

- наличием анти-HBe

- неопределяемым или низким (< 2000 МЕ/мл) уровнем ДНК HBV;

- нормальным уровнем АЛТ.

Частота регистрации этой фазы в детском возрасте может достигать 50%. Однако у некоторые пациенты могут иметь ВН выше 2000 МЕ/мл (но обычно < 20 000 МЕ/мл), с устойчиво нормальным уровнем АЛТ, минимальной печеночно-воспалительной активностью и незначительным фиброзом. Эти пациенты, если у них сохраняется данная фаза, имеют низкий риск прогрессирования до цирроза или ГЦК, но может произойти прогрессирование до ХГB, что обычно наблюдается у HBeAg-негативных пациентов. Исчезновение HBsAg и/или его сероконверсия на анти-HBs могут происходить спонтанно (1% случаев в год). Как правило, у таких пациентов отмечается низкий (< 1000 МЕ/мл) уровень HBsAg в сыворотке крови [12, 31, 49].

- Фаза 4. HBeAg-негативный хронический гепатит B - характеризуется:

- отсутствием HBeAg в сыворотке крови;

- наличием анти-HBe;

- постоянным или изменяющимся, умеренным или высоким уровнем ДНК HBV в сыворотке крови (чаще более низкий, чем у HBeAg-позитивных пациентов);

- периодически или постоянно повышенным уровнем АЛТ;

- некровоспалением и фиброзом по данным гистологического исследования ткани печени.

У большинства этих пациентов имеются мутации HBV в предъядерной (pre-core) и/или в ядерной (core) промоторных областях ядра, что исключает или сводит к минимуму экспрессию HBeAg. Эта фаза связана с низкой частотой спонтанной ремиссии заболевания [12, 31].

- Фаза 5. HBsAg-негативная фаза (оккультная HBV-инфекция), характеризуется:

- отрицательным HBsAg в сыворотке крови (иногда отсутствие HBsAg может быть связано с чувствительностью анализа, используемого для его обнаружения);

- положительными антителами к HBcAg (анти-HBc) с или без обнаруживаемых антител к HBsAg (анти-HBs);

- нормальным уровнем АЛТ;

- низким, либо неопределяемым уровнем ДНК HBV в сыворотке крови;

- ДНК гепатита B (кзкДНК) часто можно обнаружить в печени.

Об истинно латентной HBV-инфекции можно говорить лишь при отсутствии HBsAg в сыворотке при определении его лабораторными методами с чувствительностью не ниже 0,01 МЕ/мл. Клиническое значение латентной инфекции пока окончательно не определено, у детей регистрируются единичные случаи оккультного гепатита. Изучается онкогенный потенциал данного варианта, его роль в прогрессии заболевания у больных с поражением печени другой этиологии (ВГС, алкоголь и т.д.), а также возможность передачи вируса при переливании крови или органном донорстве [9 - 13, 22, 30, 45].