2.3. Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови (с дифференциальным подсчетом клеток крови, исследованием морфологии, определением СОЭ), просмотр мазка крови для анализа аномалий морфологии эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, всем пациентам с подозрением и предварительным диагнозом Ph-негативное МПН с целью первичной диагностики основного заболевания, определения прогностических параметров, определения объема дополнительного обследования [4, 5, 20, 37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: исследование следует выполнять на момент установления диагноза, затем не реже 1 раза в три месяца или чаще в соответствии с уровнем тромбоцитов, лейкоцитов, гемоглобина.

- Рекомендуется исследовать уровень эритропоэтина крови у пациентов с уровнем гемоглобина более 165 г/л у мужчин и 160 г/л у женщин, или гематокритом более 49% у мужчин и более 48% у женщин для верификации диагноза, а также при наблюдении - в случае развития анемии с целью дифференциальной диагностики, определения прогноза, выбора тактики терапии [5 - 7, 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: исследование уровня ЭПО крови является малым диагностическим критерием при установлении диагноза ИП.

- Рекомендуется пациентам с МПН с уровнем гемоглобина ниже референсных значений выполнять комплекс исследований для диагностики нарушений обмена железа (исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня железа сыворотки крови, исследование уровня трансферрина сыворотки крови, исследование железосвязывающей способности сыворотки) для уточнения характера анемии и определения тактики лечения [5, 20, 37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при МПН, в частности ПМФ, анемия может носить смешанный генез (анемия хронических заболеваний и железодефицитная). Исследование обмена железа позволит определить ведущую причину анемического синдрома и назначить патогенетическую терапию. При наблюдении исследование обмена железа следует проводить при развитии анемии, снижении уровня гемоглобина на 20 г/л от исходного уровня, при появлении клинических признаков тканевого дефицита железа.

- Рекомендуется исследование уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови, определение уровня витамина B12 (цианокобаламин) в крови для уточнения характера анемии и определения тактики лечения [5, 20, 37].

- Рекомендуется Молекулярно-генетическое исследование мутации в гене V617F (замена 617-ой аминокислоты с валина на фенилаланин) JAK2 (янус тирозин-киназа второго типа) в крови, Молекулярно-генетическое исследование маркеров Ph-негативных миелопролиферативных заболеваний (мутации в генах Jak2, MPL и CALR) для верификации диагноза [6 - 13, 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: выявление мутации JAK2V617F с высокой степенью вероятности позволяет установить диагноз ИП у пациентов с соответствующей клинической картиной; выявление мутаций JAK2V617F, MPLW515L/K, в экзоне 9 гена CALR с высокой степенью вероятности позволяет установить диагноз ПМФ или ЭТ у пациентов с соответствующей клинической картиной. Молекулярно-генетическое исследование позволяет провести дифференциальную диагностику как в группе МПН, так и между МПН и вторичными эритроцитозом, тромбоцитозом, миелофиброзом. Однако в 13 - 17% случаев МПН не выявляются "драйверные" мутации

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на МПН определение экспрессии мРНК BCR-ABLp210 (количественное), определение экспрессии мРНК BCR-ABLp190 (количественное) для дифференциальной диагностики Ph-негативных МПН с ХМЛ [5 - 10, 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением и предварительным диагнозом Ph-негативное МПН выполнение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) (определение тромбинового времени в крови, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), исследование уровня фибриногена в крови, определение активности антитромбина III в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови, определение концентрации Д-димера в крови, исследование агрегации тромбоцитов) для оценки риска тромботических и геморрагических осложнений [3, 37, 48, 49, 71, 100].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: у пациентов с Ph-негативными МПН высокий риск как тромботических, так и геморрагических осложнений. Коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза) выполняют на момент установления диагноза, далее - по клиническим показаниям.

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением и предварительным диагнозом Ph-негативное МПН исследование уровня мочевой кислоты в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови с целью верификации диагноза, диагностики сопутствующей патологии, оценки функции печени [4, 5, 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: уровень активности ЛДГ сыворотки крови является малым диагностическим критерием ПМФ. Анализ крови биохимический общетерапевтический выполняют на момент установления диагноза, не реже 1 раза в 6 месяцев при наблюдении, не реже 1 раза в три месяца при циторедуктивной терапии.

- Рекомендуется молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене JAK2 в крови методом секвенирования (мутации в 12 экзоне гена JAK2) пациентам с уровнем гемоглобина более 165 г/л у мужчин и 160 г/л у женщин, или гематокритом более 49% у мужчин и более 48% у женщин при отрицательных результатах молекулярно-генетического исследования маркеров Ph-негативных миелопролиферативных заболеваний (мутации в генах Jak2, MPL и CALR) для верификации диагноза ИП [6 - 14, 17, 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: мутации 12 экзона гена JAK2V617F выявляются в 2 - 5% наблюдений при ИП.

- Рекомендуется молекулярно-генетическое исследование мутаций в генах ASXL1, EZH2, TET2, SRSF2, SF3B1 в крови, молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене IDH1 в биопсийном (операционном) материале, молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене IDH2 в биопсийном (операционном) материале у пациентов Ph-негативными МПН при отрицательном результате молекулярно-генетического исследования маркеров Ph-негативных миелопролиферативных заболеваний (мутации в генах Jak2, MPL и CALR) для верификации диагноза, для решения вопроса о проведении алло-ТГСК при ПМФ [9, 10, 89, 90].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: выявление мутаций в генах ASXL1, EZH2, TET2, IDH1/2, SRSF2, SF3B1 у больных Ph-негативными МПН при отсутствии драйверных мутаций позволяет доказать клональность и является основанием применения большого диагностического критерия [9]. Наличие мутаций в генах ASXL1, EZH2, IDH1/2, SRSF2 у больных ПМФ определяет высокий риск прогрессирования, короткую общую выживаемость.

- Рекомендуется цитогенетическое исследование (кариотип) костного мозга у пациентов с нетипичной клинической, морфологической картиной заболевания, при отсутствии мутаций генов JAK2, CALR, MPL; всем кандидатам на алло-ТГСК с целью оценки цитогенетических факторов неблагоприятного прогноза [5 - 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Частота выявления хромосомных аберраций до 10% на момент постановки диагноза. Выявление хромосомных аберраций при стандартном цитогенетическом исследовании является неблагоприятным прогностическим критерием при определении степени риска согласно индексу DIPSS+ (Приложение Г). Тактика ведения пациентов с МПН базируется на определении прогностической группы.

- Рекомендуется всем пациентам перед проведением инвазивных процедур, перед госпитализацией, по клиническим показаниям в группах риска для выявления гемотрансмиссивных инфекций [5, 37, 108]:

определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) иммуноферментным методом (ИФА) в крови) или определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови;

антитела к ВИЧ (Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови; Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови;

исследования на вирусные гепатиты B и C - определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови и определение антигена вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)