7.2. Тромбогеморрагические осложнения и их лечение у пациентов МПН

Тромбозы, тромбоэмболии и кровотечения являются наиболее типичными осложнениями МПН. Тромботические осложнения включают следующие:

- инсульт/транзиторные ишемические атаки;

- окклюзии артерии или вен сетчатки;

- нарушения проходимости коронарных артерий;

- эмболия легочной артерии;

- тромбоз глубоких вен;

- эритромелалгия.

Факторы риска (связанные с пациентом):

- возраст > 60 лет;

- тромбозы в анамнезе;

- уровень тромбоцитов >= 1500 x 10⁹/л;

- избыточная масса тела;

- наличие сердечно-сосудистых факторов риска (курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия);

- курение;

- наличие тромбофилических факторов риска (мутации (полиморфизмы) в гене протромбина, факторе V типа Лейден, антифосфолипидные антитела) [46].

Факторы риска (специфичные для МПН):

- биохимические и функциональные нарушения тромбоцитов,

- повышение числа лейкоцитов и их активация,

- наличие мутации JAK2 V617F или другого маркера клональности [116].

Кровотечения наблюдаются при любом числе тромбоцитов, но особенно часто при тромбоцитозе (> 1000 x 10⁹/л). Прием НПВП, в первую очередь #ацетилсалициловой кислоты**, повышает рис кровотечений [118].

Приобретенный синдром Виллебранда - нечастое осложнение МПН. Характерны выраженный тромбоцитоз, нормальное или удлиненное время кровотечения, нормальная концентрация фактора VIII и фактора Виллебранда при сниженной ристоцетин-кофакторной активности, снижение способности тромбоцитов к связыванию с коллагеном. Кроме того, в крови уменьшается количество высокомолекулярных олигомеров фактора Виллебранда вплоть до их исчезновения, что можно ошибочно принять за II тип болезни Виллебранда. Дефицит высокомолекулярных олигомеров фактора Виллебранда - основная причина кровоточивости, причем чем выше концентрация тромбоцитов, тем меньше в крови высокомолекулярных олигомеров и тем выше риск кровотечений [117]. Предполагается, что терапия и снижение числа тромбоцитов уменьшают риск тромбозов при МПН. Профилактика тромбообразования с помощью антиагрегантов, кроме гепарина показана всем больным МПН [1, 2, 37, 100, 116]. Привлекательной перспективой для уменьшения риска тромбозов является использование ингибиторов янус-ассоциированной киназы (JAK), в частности руксолитиниба**. В 2 проведенных клинических исследованиях (COMFORT-I и COMFORT-II) руксолитиниб** значимо снижал число лейкоцитов и тромбоцитов с одновременным умеренным снижением аллельной нагрузки JAK2 V617F [97, 98]. Вторичная профилактика (после уже случившегося тромбоза) сводится к нормализации показателей крови, показателей системы свертывания и назначению по показаниям прямых и непрямых антикоагулянтов под контролем системы свертывания [116].